水电解质及酸碱平衡失调病人的护理课件.ppt

水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理 目录第一节体液平衡第二节水、电解质失调病人的护理第三节酸碱平衡失调病人的护理 学习目标1、掌握体液组成及分布；2、熟悉体液平衡及调节；酸碱平衡及调节；3、掌握等渗性缺水、高渗性缺水、低渗性缺水、水中毒病人的临床表现、处理原则、护理诊断、护理措施；4、掌握钾代谢紊乱病人的临床表现及典型心电图特征、处理原则、护理诊断、护理措施；3 第一节体液平衡4 人体内环境的平衡取决于：体液电解质神经-内分泌调节—动态平衡渗透压严重失衡会导致死亡！5 体液（BodyfluidorBodilyfluid）体液，简单的说，就是身体内的液体。具体包括唾液，人奶，血液，淋巴液，尿液，脑脊髓的液体，肺腔的液体，腹膜的液体，关节的液体，羊水，等等。6 男性（单位为%）女性（单位为%）细胞内液4035细胞外液组织间液1515血浆55总量6055注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比2.细胞外液称为机体的内环境。一、体液的组成 半透膜是一种只允许离子和小分子自由通过的膜结构，生物大分子不能自由通过半透膜。 溶液渗透压，是指溶液中溶质微粒对水的吸引力。溶液渗透压的大小取决于单位体积溶液中溶质微粒的数目：溶质微粒越多，即溶液浓度越高，对水的吸引力越大，溶液渗透压越高；反过来，溶质微粒越少，即与无机盐、蛋白质的含量有关。渗透压高渗透压低水水降低 一、细胞外液和细胞内液离子分布阳离子阴离子细胞外液Na＋Cl—、HCO3—蛋白质细胞内液K+、Mg2+HPO42+、蛋白质10 二、体液平衡及调节水平衡的调节：神经-内分泌系统和肾进行①口渴：体液丧失细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素口渴感饮水②抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收，尿量减少③肾上腺皮质激素—醛固酮的调节作用：水不足→肾小球增加肾素的分泌→醛固酮→远曲肾小管→钠的再吸收和排钾→尿量减少11 三、酸碱平衡及调节血液PH正常值是7.35-7.45。体液的缓冲系统肺脏的调节肾脏的调节 血浆内的缓冲系统H2CO3HCO3—+H+H2PO4—HPO42—+H+HPrPr—+H+三、酸碱平衡及调节 肺脏对酸碱平衡的调节主要通过PCO2的变化对呼吸中枢的刺激来改变二氧化碳的排出量。三、酸碱平衡及调节 肾脏对酸碱平衡的调节Na+-H+交换HCO3—重吸收分泌NH4+排泌有机酸三、酸碱平衡及调节 第二节水、电解质平衡失调病人的护理16 一、水和钠代谢紊乱病人的护理等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒 护理程序护理评估评护理诊断价护理目标护理措施 体液代谢失衡的类型1.容量失调指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多。2.浓度失调指细胞外液内水分的增加或减少，导致渗透压发生改变，如低钠或高钠血症。3.成分失调指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关的病理生理改变，但不致明显改变细胞外液渗透压，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中毒。 1、等渗性缺水又称急性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。失水=失钠，[Na+]及血浆渗透压仍保持正常范围。20 [病因及发病机制]消化液的急性丧失：严重的呕吐和腹泻大面积烧伤大量出汗利尿剂过量腹腔感染21 [病理生理]等渗性缺水主要造成细胞外液（循环血量）的急剧减少代偿机制：体液丧失→肾小球、远曲小管→钠感受器→肾素-醛固酮兴奋后，分泌增加→远曲小管→水、钠再吸收增加→循环血量增加22 [临床表现]脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低尿量减少恶心、呕吐、厌食、乏力，不口渴实验室检查：[Na+]及血浆渗透压正常尿比重增、Hb、Hct升高[辅助检查]23 [处理原则]治疗原发病，纠正缺水首选平衡盐溶液（乳酸钠、复方氯化钠）其次为等渗盐水（0.9%NaCl）健康史身体状况[护理评估]24 [护理诊断]1、体液不足：与高热、呕吐、腹泻等大量丧失体液有关2、营养失调：低于机体需要与禁食、呕吐、腹泻等摄入减少和代谢增加有关1、体液量恢复2、营养改善[护理目标]25 [护理措施]1、维持正常体液量1）生理需要量：水2500ml,氯化钠4.5-9g，氯化钾2-3g，Gs150g左右;2）补充已丧失量：补液量（ml）=[（测得血Hb或Hct—病前值）/正常值]×体重×0.253）补充继续丧失量：TS上升1℃，失水增加3-5ml；T>40℃,补充600-1000ml液体，出汗湿衣裤补水1000ml液体，气切病人每日气道丧失水分700-1000ml液体。速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16小时匀速输入。尿量＞40ml后，适当补钾。2、改善营养状况：肠内或肠外营养26 [护理评价]1、病人体液是否恢复平衡，生命体征是否稳定，皮肤弹性、口唇粘膜是否恢复正常。2、营养方面：食欲有无恢复，体重有无增加27 2、高渗性缺水以水的丢失为主，失水＞失钠，[Na+]＞150mmol/L，渗透压浓度＞310mmol/l(正常值：290~310mmol/l)28 [病因及发病机制]水摄入不足：厌食、吞咽困难等。水丧失过多：高热、大量出汗等。29 [病理生理]细胞外液呈高渗状态,细胞内液→外液转移→内外都缺水代偿机制：1）高渗→口渴→饮水→增加水分→降低细胞外液渗透压。2）高渗→刺激下丘脑-ADH分泌增加→肾小球、远曲小管→钠感受器→肾素-醛固酮兴奋后，分泌增加→远曲小管→水、钠再吸收增加→尿量减少，循环血量增加30 [临床表现]程度身体状况缺水量轻度缺水除口渴外，无其他症状约是体重的2%—4%中度缺水除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。约是体重的4%—6%重度缺水除缺水症状和体征外，出现脑功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。约是体重的6%以上 [辅助检查]实验室检查：[Na+]＞150mmol/l血浆渗透压＞310mmol/l尿比重、Hb、Hct轻度升高32 [处理原则]治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水补失水量计算（ml）=（测得血钠值—正常血钠）值×体重×4每丧失体重的1%，补液400-500ml日需要量2000ml33 [护理评估]健康史：了解是否存在水摄入不足、水排出过多导致高渗性缺水的各种原因。身体状况：是否有口渴明显、尿量减少、尿比重升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安等症状。34 [护理诊断]1、体液不足与大量丧失体液与摄入不足有关2、皮肤完整性受损与体液缺乏及不适当的组织灌流引起皮肤粘膜干燥、弹性降低有关3、潜在并发症：体位性低血压、脑损伤35 [护理目标]1、体液量恢复2、维持皮肤粘膜的完整性3、避免体位性低血压、脑损伤的发生36 [护理措施]1、维持正常液体量密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重；尿量＜30ml→发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症应用利尿剂时注意补钾。37 [护理措施]2、维持皮肤粘膜的完整性保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。3、防止意外损伤监测意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识障碍的应采取适当的保护措施。38 [护理评价]1、病人水钠恢复正常定2、皮肤粘膜无损伤3、安全无意外4、并发症得到预防或及时处理39 3、低渗性缺水失水＜失钠，[Na+]＜135mmol/L血浆渗透压＜290mmol/L40 [病因及发病机制]1、消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻2、大面积创面的慢性渗出3、利尿剂：尿崩、利尿4、治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠41 [病理生理]失钠＞失水，细胞外液呈高渗状态→刺激下丘脑-ADH分泌减少→远曲小管→水、钠再吸收减少→尿量增加→提高细胞外液渗透压→细胞间液进入循环为避免循环血量再减少→肾素-醛固酮开始兴奋→使肾保钠→远曲小管→水、氯再吸收增加循环血量继续减少→ADH分泌增加→水、钠再吸收增加→少尿严重缺钠时，细胞外液→内液转移→细胞外液减少→细胞内液水分增加→脑水肿42 [临床表现]程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg体重）轻度缺钠软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿）130—1350.5中度缺钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）120—1300.5—0.75重度缺钠以上表现加重，出现甚至不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克＜1200.75—1.25 [辅助检查]实验室检查：1）[Na+]＜135mmol/L；血浆渗透压＜290mmol/L2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减少44 [处理原则]轻中度病人可补充5%糖盐即可。重度缺钠病人先晶体后胶体以补足血容量，最后输入高渗盐水。补钠公式：1g钠=17mmol钠离子补钠（mmol）=（正常值—测得值）×体重×0.6（女性0.5）补钠速度：当天补1/2钠量+日需钠量（4.5g）+日需液体量2000-2500ml，其余量第二日补给。45 [护理评估]1、健康史：了解是否存在导致低渗性缺水的各种原因。2、身体状况：是否有软弱疲乏、头晕、手足麻木、脉速、血压下降、视力模糊等症状。46 [护理诊断]1、体液不足与水钠丢失过多与摄入不足有关2、潜在并发症：低钠性休克3、知识缺乏：缺乏低渗性缺水方面的知识47 [护理目标]1、体液量恢复2、无并发症发生3、能理解低渗性缺水的症状和体征，明确避免方法48 [护理措施]1、维持体液平衡1）密切观察并记录意识、生命体征、每日测体重、出入量、尿比重，监测血钠值Q4H；合理应用利尿剂减轻脑水肿；并发稀释性低钠性血症，应限液；口服含钠液体。。2）补液过程中，注意肺水肿发生2、避免受伤及减轻头痛3、提供信息支持49 [护理评价]1、病人体液是否补足，血钠是否恢复正常。2、并发症是否得到预防和及时处理。3、能否叙述避免低渗性缺水发生的方法。50 4、水中毒摄水＞排水，水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症。[病因及发病机制]1、大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多。2、肾衰，排尿减少.51 [病理生理]摄水＞排水→细胞外液量骤增→血钠降低→渗透压降低→细胞内液转移→细胞内液增加→细胞内、外液的渗透压均降低；细胞外液量骤增→抑制醛固酮分泌→远曲小管→水、钠再吸收减少→尿中排钠增加→血钠进一步减少。52 [临床表现]急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者会发生脑疝及相应症状。慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般无凹陷性水肿。53 [辅助检查]实验室检查：[Na+]＜135mmol/L；血浆渗透压＜290mmol/L2)RBC、Hb、Hct均降低。54 [处理原则]轻症病人可只限水分摄入即可。严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。55 三、钾代谢紊乱病人的护理正常值：K+3.5~5.5mmol/l;分布：细胞内液中主要的阳离子是K+（占98%）功能：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。56 1、低钾血症K+<3.5mmol/L57 [病因及发病机制]1、钾摄入不足：长期禁食、钾摄入不足者；2、钾丢失过多：①消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；②尿中排出增多：多尿、利尿剂使用3、钾向组织内转移：碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代碱58 [临床表现]1、肌无力为最早的临床表现。先四肢，后延及躯干及呼吸肌。2、消化系统：胃肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘。3、心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常。典型ECG改变：T波降低、变平或倒置，ST段降低、Q-T间期延长，U波。4、代谢性碱中毒：低钾性碱中毒59 [辅助检查]病史临床表现查血K+<3.5mmol/L60 [处理原则]处理原发病因补钾：轻度(>3mmol/lL)，口服补钾3~6g/d，或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜；中度（<3mmol/L）及重度（<2mmol/L）需经静脉补充。61 补钾原则：1、注意肾功能及尿量，尿量40ml/h或500ml/d以上补钾安全;2、剂量不可过多，3-6g/日;3、浓度不可过高：不超过40mmol/L,即1000ml液体中氯化钾含量不超过3g;4、速度不宜过快：不超过20~40mmol/h，60滴/分。非常重要哦！62 [护理评估]1、健康史：评估引起因素2、身体状况：临床症状，检查结果，心电图结果63 [护理诊断]1、有受伤的危险与四肢软弱无力、眩晕、意识恍惚有关2、潜在并发症：心律不齐，心室纤颤3、知识缺乏：缺乏低钾血症病因、治疗方面的知识64 [护理目标]1、避免意外受伤2、预防心律不齐及心室纤颤等心功能异常3、能理解低钾血症预防、治疗方面的知识65 [护理措施]1、预防低钾血症的发生：及早发现低钾；指导病人进食含钾食物；2、防止意外伤害：防跌倒、坠床、肌无力。3、防止并发症：补钾时密切观察病人心律、血压等病情变化，保持环境安静，较大剂量补钾时，最好采用静脉泵入(3g/h)和进行心电监护。66 [护理评价]1、病人是否安全无意外。2、心律是否正常，有无心室纤颤发生。3、是否掌握低钾血症的相关知识。67 2、高钾血症K+>5.5mmol/L68 [病因及发病机制]1、钾摄入过多：输入大量库存血2、钾排出减少：肾脏疾病3、细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧69 [临床表现]T波高尖，Q-T间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。S—T段下降，S波与T波相连；神经肌肉系统：神志淡漠、乏力、肌张力降低、健反射减弱、感觉异常、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压。70 [辅助检查]实验室检查：血K+>5.5mmol/L典型心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。你要掌握的71 [处理原则]1、停止一切含钾的药物、溶液和食物。2、降低血清钾浓度：1）促进钾细胞内转移：①静推5%碳酸氢钠60~100ml，再静注100~200ml;②50%GS100ml+RI10~15uivdrop2)对肾功能不全不能输液过多者，静滴10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS400ml、RI20u，6滴/分，24小时缓慢静滴。3）透析3、对抗心律失常：使用钾离子拮抗剂→静推10%葡萄糖酸钙10~20ml72 [护理评估]1、健康史：评估引起因素以及高钾的严重程度。2、身体状况：是否有高血钾的临床症状，检查结果，心电图结果73 [护理诊断]潜在并发症：心室纤颤、心搏骤停疼痛与抽搐有关有受伤的危险与四肢肌软弱无力、意识恍惚有关腹泻与肌肉应激性增强有关[护理目标]1、避免并发症的发生。2、解除或缓解病人疼痛。3、保证病人安全无意外。4、促进胃肠功能恢复。74 [护理措施]1、预防高钾血症的发生：大量输血时，避免输存放长时间的库血；低钾血症补钾时应严格遵守补钾原则。2、纠正高钾血症严密观察生命体征。3、疼痛护理适当应用止痛剂4、促进胃肠功能恢复观察并记录腹泻的次数、量、性状。必要时使用止泻药物。75 [护理评价]1、病人血钾浓度是否恢复正常。2、是否避免了并发症的发生，或并发症得到了及时发现和处理。3、疼痛是否缓解。4、是否安全无意外。76 习题1、细胞外液的主要阳离子是()A.NaB.kC.CaD.MgE.H 习题2、关于等渗性脱水,哪项是错误的()A.临床最多见B.水钠急剧丧失C.血清钠明显降低D.有轻度口渴E.细胞外液渗透压正常 习题3、高渗性缺水的主要表现为（）A.尿少B.口渴C.头晕D.呕吐E.血压下降 习题4、维持细胞内液渗透压的重要离子是（）A.CaB.KC.MgD.NaE.Cl 习题5、中度高渗性脱水失水量约为体重的（）A.1%～2%B.2%～4%C.4%～6%D.6%～8%E.8%～10% 习题6、等渗性脱水的常见原因为（）A.入水量不足B.慢性肠梗阻C.水分大量丧失D.大创面慢性渗液E.胃肠道消化液急性丧失 习题7、高钾血症时，心电图的早期改变是（）A.ST段降低B.出现U波C.QRS波增宽D.P-R间期延长E.T波高尖，QT间期延长 习题8、一病人因高热两日未能进食，自述口渴、口感，尿少色黄。检查：有脱水症，尿比重1.028，血清钠浓度为156mmol/L。治疗首先应给（）A平衡盐B.葡萄糖盐水C.5%碳酸氢钠D.5%葡萄糖溶液E.3%～5%高张盐水 Thankyou