第二章水电解质酸碱平衡失调病人的护理ppt课件.ppt

外科护理 第二章水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理 学习目标掌握三种类型缺水、低钾血症、高钾血症、四种类型酸碱失衡的主要临床特点、处理原则及护理措施。熟悉三种类型缺水、低钾血症、高钾血症、四种类型酸碱失衡的的概念。了解正常体液平衡的调节机制；水、电解质、酸碱平衡失调的病因。 内容提要第一节概述第二节水、钠代谢失调病人的护理第三节钾代谢失调病人的护理第四节酸碱平衡失调病人的护理 第一节概述 人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透压所决定，且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证。一、体液组成及分布 一、体液组成及分布1.体液水与电解质是构成人体体液的基本成分体液总量因性别、年龄和胖瘦而异体液的具体分布情况如下表所示：注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比2.细胞外液称为机体的内环境。 2.电解质细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。Na+Cl-HCO3-蛋白质K+Mg+HPO42-蛋白质一、体液组成及分布 3.渗透压细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为290—310mmol/L。一、体液组成及分布 二、体液平衡及调节正常人24小时液体出入量（一）水的平衡 体内Na+和K+的分布与生理作用离子分布血液浓度在细胞外液中的调节日需量情况（mmol/L）生理作用（肾）Na+主要在135～150决定细胞外晶体渗透压多进多排4.5～6g细胞外其浓度决定细胞外液量少进少排不进不排K+主要在3.5～5.5维持神经肌肉的兴奋性，多进多排2～3g细胞内抑制心肌少进少排不进也排（二）电解质平衡 体液平衡的调节主要通过神经—内分泌系统和肾进行。体液正常渗透压主要通过下丘脑-垂体-抗利尿激素系统恢复和维持。血容量则是通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统恢复和维持。在血容量锐减，同时又有血浆渗透压降低时，机体将以牺牲体液渗透压为代价，优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得到保证。（三）体液平衡的调节 细胞外液渗透压增高下丘脑兴奋口渴中枢产生口渴感而增加饮水细胞外液渗透压降低垂体后叶抗利尿激素（ADH）加强水分重吸收，尿量减少细胞外液渗透压降低下丘脑不兴奋口渴中枢口渴不明显，不增加饮水细胞外液渗透压升高垂体后叶抗利尿激素（ADH）减少水分重吸收，尿量增加⑴渗透压调节机制： ⑵血容量调节机制细胞外液减少肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ醛固酮Na+和水重吸收，尿量减少细胞外液量增加细胞外液量增加肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ醛固酮Na+和水排出增多，尿量增加细胞外液量减少 三、酸碱平衡及调节1.正常血液pH保持在7.35～7.452.调节机制（1）血液缓冲系统HCO3-/H2CO3是最重要的缓冲对，调节的特点是作用迅速，但不持久。（2）肺的调节肺是排出体内挥发性酸的主要器官（3）肾调节肾是调节酸碱平衡的最重要器官，具有调节作用强大而持久的特点 正常pH7.35～7.45呼出CO2=20:1HCO-3H2CO3分母的调节:通过肺分子的调节:通过肾三、酸碱平衡及调节Na+-H+HCO-3重吸收NH3+H+=NH4+排出尿的酸化，排H+ 第二节水、钠代谢失调病人的护理 定义 等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水 1.定义水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。2.病理生理改变渗透压高渗透压低水水降低一、高渗性缺水失水大于失钠，细胞外液呈高渗状态,细胞内液向细胞外液转移，导致细胞内缺水重于细胞外,高渗状态刺激口渴中枢，病人感到口渴,高渗状态刺激ADH分泌增多，尿量减少、尿比重增高，细胞外液量及渗透压得以恢复 护理评估（一）健康史病因主要有三种：1.水丢失过多2.水分摄入不足3.高渗性溶质摄取过多 护理评估（二）身心状况依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度（三）心理-社会状况 血液组织间液细胞内液血液组织间液细胞内液口渴强烈体液量渗透压早/轻：ADH↑晚/重：醛固酮↑循环衰竭CNS功能障碍脱水热细胞外失水不明显细胞内脱水显著︶(二)身体状况护理评估高渗性脱水第二节水和钠代谢紊乱病人的护理 （四）辅助检查1.尿液检查尿量减少，尿比重增大，大于1.0252.血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度大于150mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压大于310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）轻度增高护理评估 （五）处理原则尽早去除病因，鼓励饮水，轻度缺水，口服液体不能饮水或中度以上缺水，静脉输注5%葡萄糖液观察血清钠的变化护理评估 护理诊断㈠体液不足与高热，大汗有关㈡皮肤完整性受损的危险与微循环灌注不足有关㈢有受伤的危险与意识障碍，低血压和有关 1.维持充足的体液量（1）去除病因；（2）实施液体疗法：遵循定量、定性和定时原则1）定量（补液总量）包括生理需要量、已经丧失量和继续损失量3部分。A.生理需要量一般成人每日生理需要量为水2000ml，氯化钠4.5g，氯化钾2～3g，葡萄糖至少100～150g以上护理措施 B.已经丧失量又称累积损失量，指在制定补液计划前已经丢失的体液量。一般将估计量分2日补足，当日先补1/2，其余1/2量第2日酌情补给。C.继续损失量又称额外丧失量，是治疗过程中继续损失的体液量。发热的病人，体温每升高1℃，每日将自皮肤丧失低渗性液体约3～5ml/kg；大汗湿透一套衣裤约丧失体液1000ml；气管切开病人，每日自呼吸道蒸发的水分约800～1200ml。护理措施 2）定性（液体种类）高渗性缺水时应补充5%葡萄糖，再补等渗溶液。3）定时（补液方法）若各脏器代偿功能良好，应按先快后慢的原则分配输液。即第一个8小时补充总量的1/2，剩下的1/2总量在后16小时平均输入输液原则一般是先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾、液种交替 1.维持充足的体液量（3）准确记录出入液量；（4）疗效观察精神状态、缺水征象、生命体征、辅助检查。2.减少受伤害的危险3.健康教育护理措施 二、低渗性缺水定义亦称慢性缺水或继发性缺水。缺钠比例多于缺水，血清钠低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。病因消化液呈持续性丧失大面积的创面的慢性渗液应用排钠利尿剂，未补给适量的钠盐治疗等渗性缺水时过多补充水分而忽略钠的补充 病理生理：钠多于失水，早期由于细胞外液呈低渗状态，抗利尿激素（ADH）分泌减少，尿量增加。后期因血容量降低，机体将不再顾及渗透压的维持。肾素-醛固酮系失统兴奋，醛固酮分泌增多，水再吸收增加，导致尿量减少渗透压低渗透压高水水升高二、低渗性缺水 1.健康史2.身体状况一般均无口渴感，以较早出现周围循环衰竭为特点，如站立性晕倒、血压下降，甚至休克等；因体液渗透压低，而缺钠所致乏力、头晕、表情淡漠、恶心呕吐、腓肠肌抽痛等较明显护理评估 （二）身心状况依据缺钠程度可分为三度：护理评估 血液组织间液细胞内液血液组织间液细胞内液循环衰竭脑细胞水肿细胞外失水明显细胞内水肿︶(二)身体状况护理评估低渗性脱水第二节水和钠代谢紊乱病人的护理体液量渗透压脱水征早期：ADH↓晚/重：ADH、醛固酮↑ （三）心理-社会状况（四）辅助检查1.尿液检查尿比重降低，常在1.010以下，尿钠、尿氯有明显减少。2.血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L⑵血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）均下降。护理评估 （五）治疗原则和主要措施1.去除或控制原发病2.静脉输注含盐溶液或高渗盐水。轻、中度缺钠，一般补充5％葡萄糖盐溶液；重度缺钠病人，先输晶体溶液，再静脉滴注高渗盐水（3％～5％氯化钠溶液护理评估 护理诊断㈠体液不足与长期大量呕吐，胃肠减压等原因致液体丧失有关㈡有受伤的危险与意识障碍，低血压有关 遵医嘱补充等渗或高渗盐水以维持充足的体液量，纠正细胞外液的低渗状态及血容量不足。其他护理措施参见等渗性缺水护理措施 三、等渗性缺水定义：亦称急性缺水或混合性缺水。指水和钠丢失比例大致相当，血清钠浓度和细胞外渗透压在正常范围。是外科临床最为常见的缺水类型病因：消化液的急性丧失、体液丧失在感染区或软组织内病理生理：细胞外液量迅速减少，醛固酮分泌增加，促进远曲小管对钠和水的再吸收，使细胞外液量得以恢复 1.健康史2.身体状况病人既有缺水表现，又有缺钠表现。表现有恶心、厌食、乏力、唇舌干燥、皮肤弹性下降及少尿等，但不口渴3.心理-社会状况护理评估 血液组织间液细胞内液血液组织间液细胞内液循环衰竭尿量减少细胞外失水细胞内脱水︶(二)身体状况护理评估等渗性脱水体液量渗透压脱水征ECF渗透压正常，血[Na+]正常醛固酮、ADH分泌↑尿量↓ECF减少血容量↓、组织液量↓、ICF变化不明显 转归等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水只补水不补钠未及时处理不感蒸发 4.辅助检查尿比重增高血清Na+和C1-等含量一般无明显降低血液浓缩现象护理评估 5.处理原则去除或控制原发病，减少水和钠的继续丢失，并积极补充。一般可用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量，但应注意大量补充等渗盐水时，因其氯含量高于血清氯含量。大量输入有导致高氯性酸中毒的危险。而平衡盐溶液的电解质含量和血浆相似，用来治疗比较理想护理评估 1.体液不足与大量呕吐、肠梗阻、大面积烧伤、腹膜炎等原因导致体液急性丢失有关。2.有受伤害的危险与意识障碍、低血压有关常见护理诊断/问题 1.鼓励病人饮水2.遵医嘱合理补液，以平衡液为主护理措施 四、水中毒定义是指机体摄水量超过排水量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多，又称稀释性低钠血症。病因肾功能不全，排尿功能下降、各种原因导致ADH分泌过多、机体摄水过多或连续多量静脉输入了不含电解质的液体病理生理稀释性低钠血症；细胞外液向细胞内转移而引起细胞内水肿 1.健康史。2.身体状况水中毒以脑水肿症状最为突出，其次为肺水肿。3.心理-社会状况。4.辅助检查血浆渗透压降低；血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低。护理评估 5.处理原则程度轻者，限制水分摄入，在机体排出多余的水分后，水中毒即可缓解。严重者，除禁水外，静脉输注高渗盐水或渗透性利尿剂，以促进水分排出和缓解细胞肿胀和低渗状态。 1.体液过多与液体摄入过多、各种原因引起抗利尿激素分泌增加、肾功能不全有关2.潜在并发症颅内压增高、脑疝、肺水肿3.有受伤害的危险与意识障碍有关常见护理诊断/问题 1.纠正体液量过多2.减少受伤害的危险参见等渗性缺水。3.严密观察病情变化每日测量体重，严格记录出入量，及时评估脑水肿和肺水肿进展程度。护理措施 第三节钾代谢失调病人的护理 一、低钾血症 H+HCO3-K+K+大量注射葡萄糖代谢性碱中毒糖原葡萄糖胰岛素、K+K+定义血清钾浓度低于3.5mmol／L病因与发病机制钾摄入不足、钾丢失过多、钾转入细胞内一、低钾血症 1.健康史。2.身体状况3.心理-社会状况。4.辅助检查血清钾浓度小于3.5mmol／L；护理评估 5.心电图变化早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。6.处理原则治疗原发病、补充钾盐。护理评估 2.身体状况护理评估低钾性碱中毒肌无力：是最早的表现，严重者软瘫、呼吸肌麻痹、腱反射减弱或消失。—神经肌肉兴奋性降低消化系统：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失—胃肠道平滑肌张力降低循环系统改变：心动过速、心律失常，甚至心室纤颤或收缩期心脏停搏—心肌应激性增强低钾性碱中毒、反常酸性尿 1.活动无耐力与低钾血症致肌无力有关。2.有受伤害的危险与意识障碍、肌无力有关。3.潜在并发症心律不齐、心室纤颤。护理诊断/问题 1.低钾血症治疗配合（1）积极配合治疗原发病；（2）遵医嘱补钾静脉补钾原则：尿量不宜过少、浓度不宜过高、速度不宜过快、总量不宜过多；（3）病情观察。2.减少受伤的危险3.健康教育护理措施 二、高钾血症定义血清钾浓度超过5.5mmol／L病因和发病机制钾摄入过多、钾排出障碍、细胞内钾的移出K+H+K+K+酸中毒→高钾血症 1.健康史；2.身体状况；3.心理-社会状况；4.辅助检查血清钾浓度大于5.5mmol／L；5.心电图变化早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长；6.处理原则。护理评估 低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系知识点记忆：将T波看成是钾离子的TENT(帐篷)血钾浓度降低时，T波下降，甚至倒置，出现U波；血钾浓度升高时，T波也升高。 2.身体状况①神经肌肉功能异常，病人常有肢体乏力、腹胀和腹泻，严重者软瘫及呼吸困难或窒息；中枢神经系统可表现为神志淡漠、昏迷；②心血管功能失常，高钾血症能抑制心肌，出现心动过缓和心律不齐，最危险的是可引起心搏骤停。护理评估 6.处理原则（1）病因治疗（2）禁钾停用含钾药物和溶液；禁食含钾丰富的食物；禁输库血。（3）降低血钾浓度，如采取转钾、排钾等有效措施。护理评估 1.活动无耐力与高钾血症致肌无力、软瘫有关。2.潜在并发症心律失常、心搏骤停。常见护理诊断/问题 1.高钾血症治疗配合2.病情观察3.健康教育护理措施 第四节酸碱平衡失调病人的护理 符号名称正常范围pH酸碱度7.35-7.45PaO2动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱±3mmol/LCO2CP二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2氧饱和度（动脉血）98%临床血气分析符号、名称和正常值 酸碱平衡失调的分类代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓pH变化正常值:动脉血pH7.35～7.45意义:pH↓:失代偿性酸中毒；pH↑:失代偿性碱中毒 一、代谢性酸中毒定义是指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多。是临床最常见的酸碱失衡类型病因机体产酸增多、碱性物质丢失过多、H＋排出减少、酸性物质摄入过多病理生理代谢性酸中毒时体内HCO3-减少，H2CO3相对增加，刺激呼吸中枢产生代偿反应，表现为呼吸加快加深 1.健康史2.身体状况最突出的表现为呼吸加深加快，呼气中带有酮味。口唇呈樱红色，但休克病人因缺氧而发绀。3.心理-社会状况4.辅助检查血液pH值和HCO3-均下降，CO2CP下降，BE呈负值增大。尿pH值下降,呈强酸性。可伴血清钾升高护理评估 5.处理原则在治疗原发病同时辅以补充液体。较轻的酸中毒常可自行纠正，一般不需要用碱性药物治疗，严重病人必须用碱性溶液治疗。护理评估 1.口腔黏膜受损与代谢性酸中毒致呼吸深快有关2.有受伤害的危险与代谢性酸中毒致意识障碍有关3.潜在并发症高钾血症常见护理诊断/问题 1.代谢性酸中毒治疗配合（1）补充液体较轻的酸中毒常可自行纠正，一般不需要用碱性药物治疗。（2）使用碱性溶液血浆HCO3-﹤15mmol/L的重症酸中毒病人补液同时遵医嘱及时静脉补给适量碱性溶液。常用的碱性溶液为5％碳酸氢钠溶液。护理措施 2.观察病情3.防止意外损伤4.做好口腔护理护理措施 二、代谢性碱中毒定义因体内H+丢失或HCO3-增多所致病因胃液丧失过多碱性物质摄入过多低钾血症病理生理血浆H+浓度下降致呼吸中枢受抑制，呼吸变浅变慢；同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低，使H+排泌和NH3生成减少，HCO3-再吸收亦减少，从而使血浆HCO3-减少 1.健康史2.身体状况病人呼吸浅而慢。可有低钾血症和缺水的临床表现。由于碱中毒导致血清钙降低，可出现手足抽搐，腱反射亢进。3.心理-社会状况护理评估 4.辅助检查血液pH值增高，HCO3-增高，BE呈正值增大；尿呈碱性，但低钾所致的代谢性碱中毒时因肾H+-Na+交换占优势，则出现反常性酸性尿。护理评估 5.处理原则原发病应予积极治疗。对于轻症病人只需补给等渗盐水和钾盐就可纠正；重症需补给盐酸的稀释溶液或氯化铵溶液护理评估 1.意识障碍与碱中毒时脑细胞代谢活动障碍有关。2.潜在并发症低钾血症常见护理诊断/问题 1.代谢碱中毒治疗配合（1）配合医疗方案，积极治疗原发疾病。（2）遵医嘱及时采取纠正碱中毒的措施2.对意识障碍的病人，卧床期间应协助其变换体位，改善舒适度、防止压疮。护理措施 三、呼吸性酸中毒定义因肺泡通气和换气功能障碍，导致CO2在体内蓄积，动脉血PaCO2升高而引起的高碳酸血症病因呼吸中枢抑制、呼吸道梗阻、胸部疾患、胸壁活动受限、呼吸机使用不当 1.健康史2.身体状况呼吸性酸中毒常存在明显的原发病症状，有明显的缺氧，呼吸困难和换气不足，表现为气促、胸闷、紫绀等。严重可出现谵妄或昏迷等。3.心理-社会状况护理评估 4.辅助检查血气分析显示血液pH值下降，PaCO2升高。5.处理原则解除呼吸道阻塞及其他妨碍气体交换的因素，保持呼吸道通畅，并给予吸氧。护理评估 1.低效性呼吸型态与呼吸道梗阻等因素有关。2.潜在并发症心律不齐、低血压。常见护理诊断/问题 1.呼吸性酸中毒治疗配合（1）配合医疗方案（2）改善通气功能2.观察病情密切监护呼吸状态及定时测量生命体征变化，及时遵医嘱作血气分析，了解治疗效果。护理措施 四、呼吸性碱中毒定义因肺泡通气过度，体内CO2排出过多，动脉血PaCO2下降而引起的低碳酸血症。病因凡是引起过度通气，使体内二氧化碳丢失过多的因素均可导致呼吸性碱中毒 1.健康史。2.身体状况部分病人可有呼吸急促的表现。可有眩晕、手足麻木、肌肉震颤或抽搐。危重病人发生急性呼吸性碱中毒常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征。3.心理-社会状况。护理评估 4.辅助检查血气分析显示血液pH升高、血PaCO2和HCO3-下降。5.处理原则积极治疗原发病，去除造成呼吸异常的原因同时对症治疗。护理评估 1.低效性呼吸状态与过度通气有关。2.有受伤害的危险与中枢神经系统功能异常及神经肌肉应激性增加有关。常见护理诊断/问题 1.配合医疗方案2.增加血液PCO2指导病人放慢呼吸速度，教会病人使用纸袋罩住口鼻呼吸，增加呼吸道死腔，减少CO2的呼出，或吸入含5％CO2的氧气。3.手足抽搐的病人遵医嘱给10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉缓注护理措施 ThankYou!