第3章围术期水电解质平衡失常的诊治ppt课件.ppt

第三章围术期水、电解质平衡失常的诊治Chap3Diagnoseandtreatmentofdisturbancewithwaterandelectrolytebalanceperioperation 目的与要求掌握各种常见水、电解质代谢紊乱的监测，诊断和治疗。包括各种低钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症及镁代谢紊乱熟悉水、电解质代谢的监测方法了解水、电解质代谢的基本理论 Casestudy病史：62岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差治疗：术前NS1L术中NS1.5L术后NS1LGS2L昏昏欲睡、躁动，血[Na+]133mmol/LGS1L昏迷、抽搐、死亡Whathappenedinthepatient? Question?盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后，感到很口渴，是否应该喝大量开水，为什么？一患者血钠浓度>150mmol／L，你应该如何分析病情? 水与电解质平衡的意义细胞正常代谢、维持脏器功能及生命活动的基本条件药物在体内发挥作用的基础病人恢复健康的基础失衡或失常必然会引起一定的病理生理改变，甚至威胁患者的生命 体液的容量和分布(Volumeanddistributionofbodyfluid)体液(bodyfluid)体内的水和溶解在其中的物质麻醉手术对水电解质的影响 (Waterandelectrolytesbalance)水与电解质平衡体液的容量(volume)化学成分(composition)渗透压(osmoticpressure)分布(distribution)相对恒定 Totalbodywater(TBW)60%细胞内液Intracellularfluid(ICF)40％细胞外液Extracellularfluid(ECF)组织间隙15％组织液Interstitialfluid(ISF)血浆5%PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1％ 二、体液的电解质(Electrolyteinbodyfluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pr- 血[Na＋]140mmol/L血[Cl－]104mmol/L血[HCO3－]24mmol/L平均正常值 ECFICF04080120160Na+K+Cl-HCO3-HPO42-细胞内外电解质的分布 体液中的电解质Na+K+Ca++Mg++Cl-HCO3-SO42-HPO42-有机酸K+Mg++Na+Ca++HPO42-蛋白SO42-HCO3-Cl-ECFICF阳离子阴离子以mEq/L计算，ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数细胞膜两侧的渗透压相等 体液分布与代谢紊乱的关系示意图总体液(60%体重)ICF(40%)?ECF(20%)组织间液(15%)血液(5%)机体内环境体液量体液质酸碱度水代谢紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱 水的生理功能(Functionofbodywater)促进物质代谢调节体温润滑 钠的生理功能(Physiologicfunctionofsodium)维持体液的渗透压和酸碱平衡参与细胞动作电位的形成 钾的生理功能Physiologicfunctionofpotassium参与细胞代谢维持细胞膜静息电位调节渗透压和酸碱平衡 液体治疗常用的液体晶体液维持性液体补充性液体治疗性液体胶体液人造胶体液天然胶体液及血制品 晶体液作用及分类维持性液体：提供非显性失液，包括呼吸道蒸发、汗液、大便、最低尿量成人1.5～2.0ml·kg-1·h-1或2～3L·d-1，儿童相对量可能多些由于这些丢失的液体通常不含钠盐，故维持液应是低张液。如5%葡萄糖液、含4%葡萄糖的乳酸林格氏液、含5%葡萄糖液与0.45%氯化钠的糖盐水等 补充性液体：用于补充机体丢失或从细胞外液转移至第三间隙成为非功能型细胞外液如胃肠引流、瘘管渗瘘、创面丢失、胸水或腹水、肠壁水肿所有导致组织水肿、感染、烧伤等一系列情况是等张液、等渗液（电解质成分近似于细胞外液），如乳酸林格氏液、NS等 治疗性液体碳酸氢钠：治疗酸中毒、抗休克高渗溶液：治疗低钠血症氯化钾：治疗低钾血症输注速度应缓慢，否则宜导致溶血晶体半衰期短，扩容效果较差 胶体溶液大分子量物质高胶体渗透压扩容效果好、血管内半衰期长低分子右旋糖酐有降低血液粘稠度和红细胞聚集的作用，可用以改善微循环灌注羟乙基淀粉（HES）对凝血机制的影响较小，过敏反应的发生率低明胶的扩容作用与5%白蛋白相似，作用较明显，但其可引起组胺释放，过敏样反应的发生率较高 麻醉对水、电解质平衡的影响—不显著麻醉药对血容量的影响—轻微（巴比妥增容、吗啡增加细胞外容量）扩血管作用—SVR下降（异丙酚）椎管内麻醉—交感神经阻滞影响内分泌系统—醛固酮分泌增加（乙醚）呼吸管理影响—高CO2血症增加、低CO2血症减少细胞外液容量；IPPV减少容量 手术创伤对水、电解质平衡的影响—显著创伤后应激反应—ECF增加急性分隔性水肿间隙(acutesequesterededemaspace，第三间隙):组织间隙、肠管内腔、胸腹腔以及受伤失去功能的细胞。有效循环血容量降低，但在48h后可被重吸收TURP综合征—稀释性低钠血症、水中毒神经内分泌因素 神经内分泌因素疼痛、血压下降、体温增高抗利尿激素、醛固酮、皮质醇↑水钠潴留胰岛素分泌K＋进入细胞内蛋白质合成受抑制组织间增加，水肿形成开腹、开胸手术手术失血浆膜面蒸发丢失水分出汗体液丢失增加 围术期液体治疗体液补充量机体正常代谢需要量（基础生理需要量）麻醉术前禁食所致的失液量麻醉手术前存在的非正常体液丢失麻醉引起的失液量手术所致的失液量麻醉手术期间体液在体内重分布 基础生理需要量表人体每日生理需要量体重液体容量输注速度(ml/kg)(ml/kg/h)第一个10kg1004第二个10kg502以后每个10kg20～251 表每日机体消耗的体液（ml）正常活动正常活动剧烈活动正常体温体温增高尿量14001200500出汗量10014005000粪便100100100不显性失水7006001000总量230033006600 不同手术创伤的体液再分布和蒸发体液组织创伤程度额外体液需要量(ml/kg)小手术创伤(体表小手术)0～2中手术创伤(胆囊切除术)2～4大手术创伤(肠道切除术)4～8 70kg女性患者，术前无贫血（Hct37%）、无凝血因子缺乏，术前禁食8h，麻醉手术时间4h，中等创伤手术。麻醉选择腰硬联合麻醉（CSEA），术中失血500ml，手术野凝血状况无异常。该患者的输液计划？如何实施？ 生理需要量(4×10+2×10＋50×1)×(8＋4)＝1320ml（晶体）额外补充量70×4＝280ml（晶体）术中失血量500ml（胶体）或1500ml（晶体）麻醉补充量70×（5～7）＝250~400ml（胶体）(晶体1200ml)总量为2350～2500ml（晶体1600ml，胶体750～900ml）（或晶体3900ml） 输液计划前2h：(禁食量＋生理需要量）2/3＋麻醉补充量＋手术失血量1/2＋额外补充量1／21210×2/3＋400＋250+140＝1596第3h：(禁食量＋生理需要量）1/3+手术失血量1/21210×1/3＋250＝653第4h：单小时生理需要量+额外补充量1／2110+140＝250实际情况须在监测和手术过程中根据病情贯彻执行 围术期电解质平衡失常的诊治低钠血症（hyponatremia)高钠血症（hypernatremia)低钾血症（hypokalemia)高钾血症(hyperkalemia)低镁血症（hypomagnesemia）高镁血症(hypermagnesemia) 日需要量1500ml分析钠水紊乱病因，从出入途径入手钠平衡：体钠分布60mmol/L骨（40%）ECF（50%）140mmol/L(血钠）ICF（10%）10mmol/L体钠食盐肾多摄多排少摄少排不摄不排概述(1)水平衡： 水钠紊乱的类型血钠浓度ECF量钠水量机制高钠血症低钠血症钠正常↓**水不足失水为主正常中枢对Na+阈值↑↑钠过多钠潴留↓**钠不足失钠为主正常ADH异常↑↑*水过多摄水>排水↓**钠水均不足失水＝失钠↑**钠水均多钠贮＝水贮 Hyponatremia(1)(血清钠<135mmol/L)伴ECF↓性低钠血症:特征:①失钠?失水②血钠浓度?③血浆渗透压?><135mmol/L<280mmol/Ldehydration（脱水）:hypotonicdehydration:（低渗性脱水） (1)原因Hyponatremia(1)伴ECF↓性低钠血症体液排出＋单纯补水注意：一般失液不会直接引起低渗性脱水?●经消化道●经皮肤,体腔●经肾醛固酮分泌?对醛固酮反应性?利尿剂?肾实质性病使Na+丧失?↓↓↑↑失钠 (2)对机体的影响Hyponatremia(1)伴ECF↓性低钠血症失液+补水失钠>失水(ECF低渗)ADH↓水吸收↓尿不少醛固酮↑钠吸收↑ECFICF↑水ECF量↓渗透压↑代偿 Hyponatremia(1)伴ECF↓性低钠血症血容量ECF量↓渗透压↑尿少尿无钠循环衰竭脱水失代偿(2)对机体的影响 Hyponatremia(1)伴ECF↓性低钠血症失液+补水失钠>失水(ECF低渗)ADH↓水吸收↓醛固酮↑钠吸收↑ECFICF↑水ECF量↓渗透压↑血容量尿少尿无钠循环衰竭脱水尿不少(3)治疗 伴ECF↑的低钠血症——急性水中毒特征:ECF与ICF量↑；低渗(1)原因肾功能衰竭+进水过多Hyponatremia(2) 急性水中毒(2)影响摄水>排水ECF↑血液稀释醛固酮尿钠↑ECF低渗ICF↑细胞肿胀Hyponatremia(2) 脱水时的体液分布细胞间液血液ICF高渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水 伴细胞外液容量正常的低钠血症原因:皮质醇不足、甲状腺功能低下、ADH过多特点：利钠的同时水份保留临床表现：无特殊、无明显水肿实验室检查：特征性尿渗透浓度>血渗透浓度血浆渗透压、血钠、血浆蛋白降低 低钠血症的治疗细胞外液减少：等渗溶液治疗Na=(140－实测值）×kg×0.2正常细胞外液：限制水摄入、保钠排水细胞外液过多：停止钠水进入、利尿增加钠水排出、补钾必要时补钠 Hypernatremia(1)(血清钠>145mmol/L)伴ECF↓性高钠血症特征:①失钠?失水②血钠浓度?③血浆渗透压?<>145mmol/L>310mmol/Lhypertonicdehydration:（高渗性脱水） (1)原因Hypernatremia(1)伴ECF↓性高钠血症失水为主入水↓出水↑入水↓出水↑经消化道：经皮肤、肺：经肾ADH分泌?对ADH反应性?渗透性利尿↓：中枢性尿崩症↓：肾性尿崩症 (2)对机体的影响Hypernatremia(1)伴ECF↓性高钠血症失钠<失水ECF高渗ADH↑水吸收↑尿少口渴感饮水↑ECF水ICF↓ECF量回升渗透压回降代偿 Hypernatremia(1)伴ECF↓性高钠血症失钠<失水ECF高渗ADH↑水吸收↑尿少,尿钠↑口渴感饮水↑ECFICF↓水ECF量回升渗透压回降血容量无明显减少脑细胞脱水失代偿(2)对机体的影响 (3)治疗原则Hypernatremia(1)伴ECF↓性高钠血症失钠<失水ECF高渗ADH↑水吸收↑尿少口渴感饮水↑ECFICF↓水ECF量回升渗透压回降补水适当补钠 细胞外液正常性高钠血症（纯水丢失型）仅有水丢失而无钠丢失，血浆高渗细胞外液增多性高钠血症医源性多见，5％NaHCO3输入过多过快 高钠血症的治疗高渗性脱水：补充血容量后给与低张盐水需水量＝kg×0.6×（1－140／Na＋）补充输液量有时间性病因去除纯水丢失型：补充低渗液和水医源性：排除过多的钠和水分—利尿（排水作用强于排钠）的同时补充低渗液和水，注意血钠不宜降低过快 Hypokalemia(1)概念PlasmaK+<3.5mmol/Lhypokalemia低钾potassiumdeficit缺钾≠ 原因和机制肾消化道食物体钾ECFICF血钾3.5-5.5mmol/L钾160mmol/LK+体钾90%多摄多排少摄少排不摄也排Hypokalemia(2) 肾消化道体钾↓ECFICF血钾<3.5mmol/L钾160mmol/LK+体钾90%原因和机制Hypokalemia(2)食物① ②皮肤消化道肾体钾↓ECFICF血钾<3.5mmol/L钾160mmol/LK+体钾90%原因和机制Hypokalemia(2)食物① ②皮肤消化道肾体钾ECFICF血钾<3.5mmol/L原因和机制Hypokalemia(2)食物①K+③ Hypokalemia(2)原因和机制1.钾摄入↓2.钾排出↑胃肠道:最常见原因.消化液中K+浓度高于血浆腹泻呕吐肠道失钾低钾血症ECF↓醛固酮↑钾重吸↓ Hypokalemia(2)2.钾排出↑经肾失钾:?利尿剂:Na+利尿剂K+Na+K+ Hypokalemia(2)远端流速↑:Hypokalemia(2)2.钾排出↑经肾失钾:?利尿剂:Na+K+Na+K+ Hypokalemia(2)醛固酮皮质激素↑:Hypokalemia(2)远端流速↑:Hypokalemia(2)2.钾排出↑经肾失钾:?利尿剂:Na+K+Na+K+醛固酮+ 镁缺失:Hypokalemia(2)醛固酮皮质激素↑:Hypokalemia(2)远端流速↑:Hypokalemia(2)2.钾排出↑经肾失钾:?利尿剂:Na+K+Na+K+K+Mg++↓ Hypokalemia(2)3.钾分布异常——进入细胞内过多血浆上皮管腔RBC尿碱中毒H+↓细胞内H+逸出细胞外K+进入H+K+↑K+H+↓K+↓肾排K+↑H+↓K+↑Na+Na+ 细胞内糖原合成↑PK+Na+过量胰岛素：Insulin+Hypokalemia(2)3.钾分布异常——进入细胞内过多碱中毒 β受体活性↑:细胞内糖原合成↑PK+Na+过量胰岛素：Hypokalemia(2)3.钾分布异常——进入细胞内过多碱中毒b-adR+ 低钾血症周期性麻痹：β受体活性↑:细胞内糖原合成↑过量胰岛素：Hypokalemia(2)3.钾分布异常——进入细胞内过多碱中毒K+K+ +300-30-60-901.心律失常—机制心肌兴奋性正常K+01234Hypokalemia(3)对机体的影响 Hypokalemia(3)1.心律失常—机制心肌兴奋性+300-30-60-90K+低血钾01234不应期短超常期长 +300-30-60-90心肌传导性01234Hypokalemia(3)1.心律失常—机制心肌兴奋性 +300-30-60-9001234传导阻滞心肌传导性Hypokalemia(3)1.心律失常—机制心肌兴奋性 心肌自律性心肌传导性Hypokalemia(3)1.心律失常—机制心肌兴奋性 快反应自律细胞:+300-30-60-9044期自动除极取决于净内向电流的逐渐增大K+Na+ +300-30-60-9044期自动除极取决于净内向电流的逐渐增大K+Na+快反应自律细胞: 4+300-30-60-90低血钾钾外流↓净内向电流↑K+Na+快反应自律细胞:异位节律 Hypokalemia(3)不应期短超常期长传导阻滞异位节律心肌自律性心肌传导性1.心率失常—机制心肌兴奋性 Hypokalemia(3)心电图的改变及机制+300-30-60-9001234PQRSTP波：增宽；QRS波：增宽，幅小；ST段：压低，缩短；T波：增宽，低平；U波：明显增高。1.心律失常 心电图的改变及机制正常低钾血症ECG相当动作电位ECG变化机制Hypokalemia(3)P波心房肌0期除极增宽除极速度减慢QRS波心室肌0期除极增宽,幅小0期除极速度↓幅度↓ST段复极2期(平台期)压低,缩短Ca++内流↑,2期缩短全部去极化状(有效不应期缩短)T波复极3期低平,增宽K+外流↓,3期延长U波3期末(超常期)明显增高3期延长,超常期延长 Hypokalemia(3)对机体的影响2.肌肉松弛兴奋性=[K+]c[K+]e正常K+EmEt 2.肌肉松弛低血钾K+EtEm超极化阻滞Hypokalemia(3)兴奋性=[K+]c[K+]e Hypokalemia(3)2.肌肉松弛血钾↓钾外流↑Em负值↑与Et距离↑兴奋性↓表现骨骼肌:腱反射↓;呼吸肌麻痹平滑肌:消化道--泌尿系--血管-- Hypokalemia(3)3.肾功能障碍浓缩功能↓：低钾→远端小管受损→对ADH反应性↓缺钾性肾病：近端小管空泡变性、肿胀对机体的影响1.心律失常2.肌肉松弛 Hypokalemia(3)对机体的影响2.肌肉松弛1.心律失常4.碱中毒3.肾功能障碍 4.碱中毒血浆上皮管腔RBC尿K+↓K+H+↑H+K+↓H+↓碱中毒K+↓H+↑Na+Na+酸性尿反常性酸性尿 Hypokalemia(3)3.肾功能障碍5.横纹肌溶解严重缺钾→肌肉血管扩张↓→缺血缺氧→坏死溶解对机体的影响1.肌肉松弛2.心律失常4.碱中毒 Hypokalemia(4)防治原则治疗原发病，切断病因补钾方式：口服→静脉滴注原则：四不宜—过多(<40-120mmol/D)过快(<10-20mmol/h)过浓(<40mmol/L)过早(见尿给钾)加强血钾监测补血钾易，补细胞内钾难 Hyperkalemia(1)（自学为主）概念PlasmaK+>5.5mmol/L原因和机制分析原则？ 肾消化道食物体钾ECFICF血钾3.5-5.5mmol/L钾160mmol/LK+体钾90%多摄多排少摄少排不摄也排Hyperkalemia(2)您能分析出高钾血症的基本原因吗？ ECFICF血钾消化道食物肾K+Hyperkalemia(2)您能分析出高钾血症的基本原因吗？ Hypokalemia(3)对机体的影响1.肌肉松弛兴奋性↓:?细胞内K+[K+]c细胞外K+[K+]e↓K+低血钾EtEm超极化阻滞 高血钾Hyperkalemia(3)对机体的影响1.肌肉松弛兴奋性?K+EtEm Hyperkalemia(3)对机体的影响1.肌肉松弛兴奋性?K+高血钾EtEm Hyperkalemia(3)对机体的影响1.肌肉松弛兴奋性?高血钾EtEmK+去极化阻滞 Hyperkalemia(3)对机体的影响1.肌肉松弛2.心律失常,心肌收缩性↓心肌兴奋性（同骨骼肌）+300-30-60-9001234正常低血钾高血钾动作电位特点：0期幅度速度↓2期稍延长3期快而短（不应期短） Hyperkalemia(3)对机体的影响1.肌肉松弛2.心律失常,心肌收缩性↓心肌兴奋性（同骨骼肌）心肌传导性？高钾血症时心律失常的机制？心电图的特征性改变及机制？ 1098753.53.02.5血钾浓度(mmol/L)normalhyperkalemiahypokalemia 高钾血症的治疗停止钾盐的输入拮抗钾的生理作用钙剂碳酸氢钠促进钾向细胞内转移GIK溶液治疗血液净化与透析 低镁血症（血清镁<0.75mmol/L）病因：摄入不足、排出过多病理生理情绪激动神经肌肉兴奋性增强心肌兴奋性及自律性增高治疗补镁时应注意肾功能（2倍剂量）注意同时的低钙血症及低钾血症纠正静脉补镁注意速度（生理拮抗剂是钙） 高镁血症（血清镁>1.25mmol/L）病因：摄入过多、排出不足病理生理中枢神经系统抑制神经肌肉兴奋性降低（箭毒样作用）心肌兴奋性及自律性降低、血管扩胀治疗治疗原发病并停止镁的摄入利尿以促进镁的排出钙剂拮抗、血液透析 体液治疗的监测一般监测体重：反映体内外水平衡的良好指标早期（<3d）体重增加，液体治疗应根据血压、CVP、尿量等作为指导手术或创伤3d～6d，常出现尿量增加；如体重仍增加或不恢复，提示心衰、败血症等严重并发症发生临床表现：皮肤弹性、眼球、组织水肿等 体液治疗的监测生命体征监测血压：与血容量关系密切心率：心率增快常出现在血压下降前CVP：反映右心对回心血量的泵出能力，反映全身血容量及心功能比血压早PAWP：左心室充盈及排空能力；>18mmHg提示容量超负荷或左心衰；<10mmHg提示血容量不足尿量及比重：金指标 体液治疗的监测实验室检查Hct及Hb：增高或减少血电解质AG计算渗透浓度监测 谢谢