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'附件三建设项目安全设施初步设计审批表项目名称建设单位（盖章）联系电话申报日期：年月日
项目名称建设单位项目性质建设地址批准单位建成时间评价单位设计单位预算总投资额（万元）其中安全设施专项投资预算（万元）（附明细表）生产工艺流程及主要危险危害简述：
安全设施情况简述：
主管部门审查意见：（盖章）年月日安全生产监督管理部门审查意见：（盖章）年月日备注：
'
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