水电解质和酸碱平衡失调ppt课件.ppt

欢迎同学们！ 外科水、电解质和酸碱平衡失调Disturbanceoffluid，electrolyteandacid-basemetabolism西京医院胃肠外科张洪伟 第一部分：概述和水、钠失衡第二部分：电解质代谢失调第三部分：酸碱平衡的失调第四部分：临床处理的基本原则本章学习内容 概述和水、钠代谢失衡第一节 内容及重点体液平衡基本概念掌握体液的分布与组成了解体液平衡的调节水、钠代谢失衡掌握缺水类型、病因、临床表现、诊治原则了解水中毒的概念、病因、临床表现、防治原则 疾病的概念疾病是在一定的病因作用下,机体的自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。是机体和环境以及机体内部各脏器之间的平衡失调的结果。 生命与水 一、正常成年男子的体液分布细胞内液占40%血浆占5%组织间液占15%体液60%细胞外液20% 体液的容量及分布TotalBodywater60％TBWIntracellularFluid40％ExtracellularFluid20％InterstitialFluid15％Plasma5％无功能的细胞外液：在维持体液平衡方面作用甚小如：结缔组织液，脑脊液，关节液，消化液等 体液含量的个体差异肌肉组织含水量多（75-80%）脂肪组织含水量少（10-30%）54%80%60%50% 二、体液的代谢细胞内液 2000～25002000～2500总量100～150粪300～350肺300氧化水500皮肤700食物1000～1500尿1000～1500饮水H2OLossroutes(ml)H2OGainRoutes(ml)WaterExchange 钠的代谢摄入途径：食物4.5g/76.5mmol（1gNaCl=17mmol）排出途径：尿（多吃多排、少吃少排，不吃不排）消化道皮肤 钠的分布IntracellularfluidInterstitialfluidPlasma3Na+2K+Na+-K+ATPase阳离子阴离子Mg2+K+Na+Na+HPO42-Pr-Cl-HCO3-Pr-Cl-HCO3-Na+：细胞外液主要的阳离子，参与身体的多种功能。构成细胞外渗透微粒的主要粒子（90%） 渗透压（OsmoticPressure）溶液中由溶质的颗粒浓度产生的一种力是体内水流动取向的动力单位：正常血浆渗透压：290-310mOsm/L是维持细胞内外平衡的基本保证细胞外液渗透压估算公式 三、体液平衡的调节调节入量（H2O：2000~2500ml）调节出量（H2O：2000~2500ml）入 调节入量渴感 渴感的产生细胞外液渗透压升高下丘脑渗透压感受器口渴中枢渴感血容量下降 抗利尿激素的释放和作用细胞外液渗透压升高下丘脑渗透压感受器垂体后叶抗利尿激素肾小管、集合管重吸收水尿量细胞外液渗透压下降血容量下降，手术等>10% 醛固酮的分泌和调节作用血容量减少,血压下降肾小球旁细胞分泌肾素肾上腺皮质分泌醛固酮肾远曲小管对钠再吸收水的再吸收增加 小结水、钠正常的代谢：出进调节 体液代谢的失调第二节 多高钾血症少低钾血症水肿水中毒多水少缺水钠多高钠血症少低钠血症钾内容 缺水系指体液容量的明显减少一、缺水（Dehydration）高渗（原发）性缺水低渗（继发）性缺水等渗（急性）性缺水 高渗性缺水（hypertonicdehydration）：以失水多于失钠、血清钠浓度＞150mmol/L、血浆渗透压＞310mOsm/L为主要特征（一）高渗性缺水 病因:摄入水量不足水丧失过多高渗性缺水 高渗性缺水主要的病理生理改变:细胞内液丢失为主而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿 高渗特点细胞外液渗透压高细胞内液容量减少高渗性缺水 临床表现：细胞外液高渗症状和体征（失水为体重的）轻:2%-4%,口渴中:4%-6%，口渴，三少一高重:>6%，外加脑功能障碍症状高渗性缺水 高渗性缺水诊断病史：临床表现：症状和体征实验室检查：尿比重高血钠浓度高﹥150mmol/L血液浓缩：红细胞计数，HB，血细胞比容 治疗治本：根除病因治标：补液：途径，内容，量1.根据临床表现,按占体重的百分比（3:6:9-1:2:3)2.根据血钠的浓度补水量=[实际Na+(mmol/L)×正常Na+(mmol/L)]×体重kg×4(先口服后静脉;当天补给计算量的一半)高渗性缺水 低渗性缺水（hypotonicdehydration）：以失钠多于失水，血清钠浓度＜135mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm/L为主要特征（二）低渗性缺水 病因等渗液丢失后只补充水:经消化道大创面慢性渗液2.经肾排钠增加:排钠性利尿剂（利尿酸等）醛固酮分泌减少低渗性缺水 主要的病理生理改变:以细胞外液丢失为主.因细胞外液低渗致使细胞外液仍然向细胞内移动,加剧了细胞外也丢失的程度低渗性缺水 低渗低渗性缺水特点细胞外液低渗细胞外液容量减少 低渗性缺水临床表现:细胞外液减少+低钠的症状和体征轻:血清钠130-135mmol/L,疲乏，不口渴，尿钠少中:血清钠120-130mmol/L,血压低症状,尿少、无钠重:血清钠<120mmol/L,神智不清，肌腱反射,休克 低渗性缺水诊断:病史：临床表现：症状和体征实验室检查：尿比重低＜1.010，尿Na+、Cl-明显减少血清Na+＜135mmol/L红细胞计数、血红蛋白升高 低渗性缺水治疗:治本:解除病因治标:补液纠正低渗和血容量不足补等渗盐水或高渗盐水重度缺钠还应该补充胶体溶液以补足血容量 低渗性缺水病例：50kg女性，血钠108mmol/L补钠量=(142-110)×50×0.5=800（mmolNa+）800/17=47gNaCl（17mmol=1gNaCl）第1天：47/2+4.5=28gNaCl3%NaCl500ml+0.9%NaCl1500ml根据测定血钠情况决定下一步补充的量 水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢时,可致等渗性缺水(isotonicdehydration)。即使是不按比例丢失，但缺水后经过机体调节。血钠浓度仍维持在130～145mmol/L，渗透压仍保持在280～310mOsm/L者，亦属等渗性缺水（三）等渗性缺水 病因:胃肠道消化液的急性丢失大面积的烧伤早期患者体液丧失在感染区或软组织内等渗性缺水 等渗性缺水特点细胞外液迅速减少长期内液外流细胞内、外液等渗 等渗性缺水临床表现:急性细胞外液丢失轻:失液＜5%体重:恶心、乏力，尿少中:失液占5%体重:血容量不足：血压不稳，脉细等重:失液6～7%体重:严重休克表现 等渗性缺水诊断:病史临床表现：症状和体征实验室检查：红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容高尿比重高血清Na+、Cl-无明显减低 治疗:治本:治疗原发病治标:补液:纠正细胞外液减少以恢复血容量输注含钠的液体以防低钠平衡盐液首选大量输注生理盐水会导致高Cl-等渗性缺水 高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水发病原理水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水水和钠等比例丧失而未予补充钠发病原因细胞外液高渗，细胞细胞外液低渗，细细胞外液等渗，以后高内液丧失为主胞外液丧失为主渗，细胞外液迅速减少主要表现口渴、尿少、脑缺水体征、休克、尿少、缺水体征和影响细胞缺水脑细胞水肿、休克化验1.血清钠150以上130以下130～1502.尿氯化钠有减少或无减少，但有治疗补充水分为主补充生理盐水或补充平衡盐溶液3%氯化钠溶液三型脱水的比较 正常人摄入较多的水时，由于神经—内分泌系统和肾脏的调节作用。可将体内多余的水很快经由肾脏排出，故不致发生水潴留，更不会发生水中毒（Waterintoxication）二、水中毒（Waterintoxication）但给处在ADH分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留，并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征，即出现所谓水中毒。 水中毒病因:肾脏排水能力下降又摄入的水过多①ADH分泌过多②肾功能损害低渗性缺水后只补充水 水中毒临床表现:细胞内、外液量均增多而渗透压降低急性：脑细胞水肿颅内压增高脑疝肺水肿以及球结膜下的水肿慢性：病程缓慢主要低钠表现：无力、恶心、嗜睡等 水中毒诊断：病史临床表现：症状和体征实验室检查：尿比重低血钠浓度低、渗透压低血液稀释：红细胞计数，HB，血细胞比容低 治疗原则:治疗原发病：少进或不进：多排及保护重要器官功能：如运用渗透性利尿剂（20%甘露醇200ml）以减轻脑细胞水肿、降低颅内压等水中毒 小结体液失衡包括多水中毒高渗性缺水少低渗性缺水等渗性缺水 体液的成分失调第三节 内容及重点低钾血症掌握低钾血症的概念理解钾代谢异常对机体的影响掌握低钾血症的病因、表现、诊断和防治高钾血症掌握高钾血症的概念和急救处理原则了解高钾血症的病因、临床表现、防治原则 钾摄入：食物：3gKCl/d（50~100mmol/d，90%小肠吸收）钾排除途径：肾脏：多吃多排，不吃也排经消化道皮肤钾分布：98%在细胞内功能：维持细胞代谢，维持细胞内液渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组织和心肌正常功能钾的正常代谢 钾代谢乱主要是指细胞外液中钾离子浓度（血清钾3.5-5.5mmol/L）的异常变化，包括低钾血症（hypokalemia）和高钾血症（hyperkalemia）钾代谢紊乱 低钾血症血清钾浓度低于3.5mmol/L时称为低钾血症病因和机制钾摄入减少：长期禁食或补充不足钾排出过多：1.经胃肠道失钾;2.经肾失钾：这是成人失钾最重要的原因；3.经皮肤失钾细胞外钾向细胞内转移:碱中毒，大量输糖等 临床表现对骨骼肌的影响主要是超极化阻滞:肌肉无力，弛缓性麻痹。四肢肌肉明显，严重者呼吸肌麻痹。胃肠系统：肌张力下降，腹胀、麻痹低钾血症 对心脏的影响a.兴奋性：兴奋性增高b.自律性：自律性增高c.传导性：心室内传导性降低d.收缩性：早期:心肌收缩性增强；严重的慢性缺钾，心肌收缩性减弱。对肾的影响：尿浓缩功能下降低钾血症 酸碱平衡：致碱中毒心电图表现：Q-T间期延长，S－T段下降。T波低平，增宽低钾血症 低钾血症病史和临床表现血清钾＜3.5mmol/L，有症状心电图：QT间期↑，ST段延长，T波低平、增宽、双相或倒置，出现U波诊断：病史+临床表现+实验室检查 治疗原则:预防为主防治原发疾病补钾:纠正水和其它电解质代谢紊乱低钾血症补钾最好口服，每天40～120mmol尿量>500ml/d浓度<40mmol/L 补钾注意事项见尿补钾：尿量＞40ml/h有酸中毒、血氯过高或肝功损害，考虑用谷氨酸钾（6.3g=34mmol）静脉痉挛、血栓形成滴注不宜过快＜20mmol/h纠正缺钾时间长，要持续注意低血钙定期观测血清钾和心电图 血清钾浓度高于5.5mmol/L称为高钾血症（hyperkalemia）。病因和机制:1、钾摄入过多2、钾排出减少:肾功能衰竭肾上腺皮质功能不足等高钾血症 3、细胞内钾释出过多⑴酸中毒⑵血管内溶血⑶严重创伤特别是在挤压综合征（crushsyndrome）高钾血症 临床表现1.对骨骼肌的影响:轻度:肌肉兴奋性增高。表现为肢体感觉异常、剌痛、肌肉震颤等症状。重度:肌细胞处于去极化阻滞状态而不能被兴奋。高钾血症 2.对心脏的影响⑴兴奋性：轻度高钾血症时心肌兴奋性增高，重度高钾血症时，心肌兴奋性降低甚至消失，心搏可因而停止。⑵自律性：自律性降低高钾血症 高钾血症⑶传导性：传导性降低心电图：P波压低、增宽或消失，P-R间期延　　　　　长，R波降低,QRS综合波增宽,T波高耸。⑷收缩性：收缩性降低3.对酸碱平衡的影响：致代谢性酸中毒 诊断：病史＋临床表现血清钾测定：高于5.5mmol/L心电图检查：Ｔ波高尖等高钾血症 防治原则：1.防治原发疾病2.降低血钾：　　⑴促进血清钾向细胞内转移：输糖和胰岛素；输碳酸氢钠纠正酸中毒　　⑵使钾排出体外：利尿、透析，交换3.拮抗剂(注射钙剂和钠盐)：对抗心肌损坏高钾血症 小结钾代谢有进有出有交换有调节 外科病人的酸碱平衡失调第四节 内容及重点理解正常的酸碱代谢了解代表酸碱的指标和意义掌握代谢性酸中毒临床表现、诊断和处理掌握代谢性碱中毒临床表现、诊断和处理了解临床处理原则 正常酸碱平衡体液酸碱物质的来源1.两种酸及其来源：挥发酸：300－400LCO2/天/人＝150mmolH+CO2+H2OH2CO3固定酸:50－90mmol/天/人代谢产生2.碱及其来源：蔬菜及水果代谢产生 酸碱平衡的调节血液的缓冲作用HCl+NaHCO3H2CO3+NaCl(强酸)（弱酸）H2O+CO2呼出体外 离子转移（一般在2～4小时完成）H＋K＋H＋K+细胞酸碱平衡的调节ＰＨ=６.1+log[HCO3-]0.03×PaCO2 H＋＋HCO3－H2CO3H2O＋CO2↑（增多）碱贮　　　　　（呼出）呼吸调节 二、酸碱平衡的指标和意义（一）pH动脉血正常值：7.35－7.45其仅能说明有无酸或碱血症正常不能说明没有酸碱平衡的紊乱（二）缓冲碱（BB）HCO3-和Pr-不受呼吸影响BBb45－54mmol/L，BBp41－43mmol/L （三）实际HCO3-（AB）和标准HCO3-（SB）AB是在具体PCO2和pH条件下实际存在的HCO3-，受呼吸和代谢的影响正常范围：ABb21.2~26.2，ABP21.8~27.2SB是血温37℃，血红蛋白完全氧和，PCO25.33kPa时的HCO3-浓度。受代谢影响。二、酸碱平衡的指标和意义 临床意义正常：AB=SB，呼酸：AB>SB，呼碱：AB26mmol/LpH>7.45病因：失酸（H+）或得碱（HCO3-）1.H+丢失过多：上消化道2.HCO3-摄入过多3.利尿排氯过多4.缺钾二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒(metabolicacidosis) 临床表现1.呼吸浅、慢2.精神症状：嗜睡、错乱谵妄3.神经肌肉兴奋性增加4.化验检查结果异常二、代谢性碱中毒 治疗去除病因，治疗原发病。轻者补充盐水或葡萄糖盐水重者补充稀盐酸需补给的酸量（mmol）=（测得的SB或CO2CP—正常的SB或CO2CP）×体重（kg）×0.2二、代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）是以原发的PCO2增高及pH降低为特征的高碳酸血症。病因：（通气障碍）1.呼吸中枢抑制2.呼吸道梗阻3.肺部疾患4.胸部创伤三、呼吸性酸中毒 临床表现1.呼吸困难症状2.缺氧的表现：头疼，发绀3.脑缺氧致、脑水肿、脑疝4.化验检验结果异常三、呼吸性酸中毒 三、呼吸性酸中毒治疗去除病因改善通气功能，气管插管和机械通气 呼吸性碱中毒（respiratoryalkalosis）是以原发的PCO2减少及pH降低为特征的低碳酸血症。PCO2<4.67kPapH>7.45病因：肺泡过度通气1.休克、高热、昏迷2.应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸3.颅脑损伤或病变三、呼吸性碱中毒 1.呼吸由深快转为快浅和短促2.叹息样呼吸3.头痛、头晕及精神症状4.化验检查结果异常治疗1.处理原发病2.增加呼吸道死腔3.吸入5%CO2临床表现三、呼吸性碱中毒 临床处理的基本原则水、电解质平衡紊乱的正确判断病史：（是否有原发病）、体格检查：（水电平衡的指征）实验室检查：血常规尿常规电解质动脉血气 临床处理的基本原则1体液的渗透压的高或低？2是否有酸、碱的紊乱？3是否有电解质的紊乱？4全身的体液量的多少？综合分析判断： 临床处理的基本原则补液量的估计当天补液量=当天正常的需要量+以往丢失量的1/2+当天额外丢失量 临床处理的基本原则常用液体的种类和成分平衡盐：等渗、离子成分与细胞外液接近生理盐水葡萄糖液各种营养液 临床处理的基本原则补液的程序：先恢复血容量纠正渗透压调整酸、碱紊乱纠正电解质特殊情况特殊处理 临床处理的基本原则补液的途径以及速度：先口服后静脉先快后慢（心肺功能异常者例外） 谢谢