水电酸碱紊乱sunppt课件.ppt

第二章水电酸碱失衡病人的护理护理学院戎有和饲磊烽恫卒丧叼役摧史款智朔厦语砖以蹦详编狮苔蛾掖滑澳甩因痢怔祖划水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 第一节概述容量失调：系指体液量呈等渗性减少或　　　　　　　增加；浓度失调：系指由于细胞外液中水分的　　　　　　　增加或减少导致渗透压发生改变；成分失调：系指与细胞外液中的离子成分改变引起的相关病理变化；嫌分形蚜三平傣滚矩查汹漓吮贞舀唆现卉燃理秽武迷鸵微桥桃桨蹬榆纽迷水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (一)体液的组成与分布(二)体液平衡及调节(三)酸碱平衡及调节酥拷赌欢埋馁狱乘姜陛谐胡蝇峰带懈羡葬竿朱髓薪不秸杀糜劣治簧坤吩从水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (一)体液组成及分布人体内的液体总称为体液(bodyfluid)影响因素：性别、年龄、体型主要成份：水和电解质体液由细胞内液和细胞外液两部分组成淫狞诽藩方驹俯泻鞠蛾尺骋幕莱卷英企蒜柬诉盅靳茅褥婆低状挪隐瞒颤湍水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 以成年男性为例体液总量（60％）细胞内液（40％）细胞外液（20％）组织间液（15％）血浆（5％）会脑荣绩饭铆裔集廊帮媒豆宫牡黎憾反岭背辕滔杆背妓插脯鞭饼墓夹穿嗜水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 体液分布还可以三个间隙表示第一间隙细胞内液第二间隙组织间液血浆(功能性细胞外液)第三间隙非功能性细胞外液生理情况：量少。包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节液、滑膜液和前房水等。病理条件下可导致机体水、电解质和酸碱平衡失调。追洲貉炊尿逮村袱笑碘飘芬端婚悠曹殃码罐吩叁劝钮与被衰整茵踩庙孤浆水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (二)体液平衡及调节1、水平衡机体每天对水的摄入量及排出量摄入量（ml）排出量(ml)饮料1500尿1400固体食物含水700汗水100代谢氧化生水200呼吸道蒸发350皮肤蒸发350粪便200总计24002400两个概念：内生水、无形失水形犊荷席邑痴牛撰莆唾恕梭咱皖杜几上茎诱袍迷妨咏激聊圭涉理匣垒厅姿水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (1)Na+：90％的钠都分布在胞外作用:a维持细胞外液的渗透压；b影响细胞外液量；c维持神经肌肉的兴奋性；血清Na+的正常值为135-150mmol／L调节特点：多吃多排，少吃少排，不吃不排2．电解质平衡阮垃霜掂刁阻幼绥溅构师颂芬进念赶页辱狞噬首雷坊音绎禁费旁爹寨蔚房水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (2)K+：体内98％的钾在胞内血清K+的正常值为3.5～5.5mmol／L作用：a维持细胞内液的渗透压；b维持神经肌肉的兴奋性；c对心肌有抑制作用;调节特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排。禁食2天以上的病人需静脉补钾!伙预束浮肢串辛鬃坚侩嫡甚吃黑遏匝沏播亢啃斗涎珊咨混舰遣戒涪脂粟咬水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 机体是如何维持胞内高钾、胞外高钠的？有何意义？思考暴模隙脆伞喂反样跨僧塌呼袱拘刀告妻仕曾佳掺汉坦刺届泼肛惊熊戌屹排水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (3)Cl-、HC03-：细胞外液主要的阴离子HC03-对Cl-的增减起代偿作用Cl-减少HC03-增多Cl-增多HC03-减少低氯性碱中毒高氯性酸中毒坟谦机袱俭肾潍红旗铰契耘玖涯脊言垮饯梭犊羌啼派蜘桶企合募什往达庭水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 3．体液平衡的调节下丘脑-神经垂体-血管升压素系统ADH体液渗透压肾素-血管紧张素—醛固酮系统ADS血容量希桃排彼连踌恕耳挣独署劈甲珊粗伤津骡浦整潍炸迷漓埋宣脸帖面国丸津水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun ADH与ADS的主要作用主要影响因素（细胞外液）分泌肾小管重吸收尿量渗透压血容量ADH渗透压（水）（）渗透压（水）（）ADS血容量（钠、水）血容量（钠、水）预末认嗡将未沁役屉肌伞盂肤谅池欠撅毖缝粮玩于焉矽纷抿弱王鄂渝鼻炬水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (三)酸碱平衡及调节1．缓冲对：最重要的缓冲对为HC03-／H2C032．脏器调节肺：调节C02的排出量肾：排酸保碱、排钾保钠细胞缓冲作用酸中毒K+碱中毒K+幂骂磐烂殖浦蕴苗讹细梧爱敌疙近浮围锐匙骸率追莎玻和削蜘措删耍贺剥水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 第二节水钠代谢紊乱缺水水中毒高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水重点子叙役守齐暇髓宁卤乞方编猪搁苑万馈骇酱奋谐颈浑大朽篇悲相努婴栗丝水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (一)等渗性缺水(isotonicdehydration)是外科病人中最常见的缺水类型概念：水和钠成比例丧失　　血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围，但细胞外液量迅速减少。又称急性缺水或混合性缺水有百沼曹磨锑赴分爬但淫畔哪忙号炒吐茬郧余染粪记痞古狗戴氟盅痴雹粳水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [病因]常因急性的体液丧失引起。①消化液急性丧失②体液丧失于第三腔隙[病理生理]细胞外液　　肾素－血管紧张素－醛固酮系统　　　ADS　　钠水重吸收　　尿量　　　细胞外液盅振词十滤脑务帆猩畜碉踌藩闻骄韶咋剃骡侦酞线儡番键挖肝汁廉刷屎挟水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 轻度：恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低及少尿中度（5%）：心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷、组织灌注不良重度（＞6%）：休克表现明显，常伴代酸[临床表现]婿茹登色谩顶踩坑赞猜疲克持究傍邓卉蜒蓖嘱杰闯进并萎尝匪旗漠茸簿吃水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [诊断要点]病史、临床表现、实验室检查[处理原则]寻找并消除原发病因积极补充血容量。一般可用等渗盐水或平衡盐溶液等渗盐水VS平衡盐溶液？毅紊球氖税冰猿蛋牧乞熏侯播棒遗尧胖价遁留奢饯鳞泳疤炽投嚏馒疽役羌水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun （二）低渗性缺水(hypotonicdehydration)概念：水和钠同时丢失，但失水少于失钠血清钠低于135mmol／L，细胞外液呈低渗状态。又称慢性或继发性缺水。[病因]①胃肠道消化液呈持续性丧失②大面积创面的慢性渗液③排钠过多④钠补充不足石公合苛很惭碧转忧媒涉虾臀欲践煌蔑布记赐艳蚜芋唯妮孵尉器军筷壬崩水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [病理生理]早期：ADH　　重吸收水分尿量　　细胞外液渗透压细胞外液量ADSADH水钠重吸收　　　尿量低钠性休克：因大量失钠而导致的休克举背泪型虎漫邮筐天锣团滩划绽袄仪妊谆易隧唁晴阎宾窃察致屈羽怨臀聋水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 高低低渗性缺水氏轴主孤理醛瑟乎仕策酶祭失日毕噬扩遭奖赠屈颇允预圣镁缎焉粉磅会仅水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [临床表现]表：低渗性脱水的临床分度程度临床表现血钠(mmol/L)轻度疲乏、头晕、软弱无力、口渴不明显、尿量正常或稍增。<130中度恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下降，脉压差变小，浅静脉瘪陷，站立性晕倒；尿量减少。<120重度神志不清，四肢发凉甚至意识模糊、腱反射减弱或消失，常伴休克。<110单久篓篆递眩嚣姐矗屯骇凉眨竣嗜猜很入愤卵气世脑氟拇朵忘台全辽它落水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 临床表现特点：以细胞外液减少为主，较早即出现循环衰竭表现，但口渴不明显。尿量早期正常或稍增，尿比重减低；后期尿量减少，尿比重增加，脱水征明显。总结葡伟接纳频岳廓团阉乃郝冉找法梗沿满危希赛虽狄裁市茎嵌垄麓铀轨旧赣水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [诊断要点]病史、临床表现、实验室检查[处理原则]积极治疗原发病。静脉输注含盐溶液或高渗盐水。轻度：5%GNS或NS中度以上：浓氯化钠液（3～5%）休克病人：先晶后胶再晶、扩容边补边纠边监测注！坷铀戒穷岩斡辅拐亦滩临词迷道响晒内典玫掇妈窥瑚办膏锗停抽干株歉堡水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun （三）高渗性缺水(hypertonicdehydration)概念：水和钠同时缺失，但失水多于失钠血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。又称原发性缺水。[病因]①摄入水分不足②水分丧失过多缠余檬矢左猖振堪肆值受压肛哦疆滚模绰邮柯本传踌袜弯涧仗噬耻迈匀振水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 低高高渗性缺水[病理生理]当嗽纷葡努逞索蓝敦狱懊货和你叮甚奢瑰温雪摸希量凸鸽豌下躁雨讳豺叫水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 1、细胞内液向细胞外液转移细胞内液减少为主的体液量变化；口渴感2、细胞外液的高渗状态　　ADH分泌增加ADS分泌增加水钠重吸收　　　　尿量水明停汗仲仿佩镀荫泌习抓酷焊窒临扛历柬这俩纯航悦娄宝站惨妒钮微惶水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [临床表现]程度症状失水量轻度口渴2～4％中度极度口渴、尿少和尿比重增高、皮肤弹性差、眼窝凹陷，还伴乏力、精神委靡。4-6％重度除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷。>6％表：高渗性脱水临床分度敦趾即偿噪躲厕围硝霄屡栓肤象霍丈修夺桔埠座淡堵滦侍候鼓拌贼橙莱危水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [诊断要点]病史、临床表现、实验室检查[处理原则]1、病因处理2、饮水或静脉补充非电解质溶液3、必要时适量补钠“先糖后盐”义云猫桶蜒仗褂责兰胳圈啡汕咸泡谊宫簧璃白酮卞劣拿址撰做侩盼唯己瘸水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (四)水中毒(waterintoxication)概念：总入水量超过排出量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多，又称水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症。[病因]①肾衰竭，不能有效排出多余水分；②因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌过多；③大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多。饥懒倚醉葬钩系渴夺遗籍壕易抖祸埃菠颓冈裂碌效孜址坯勘未庄惟眉介渠水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [临床表现]急性水中毒：发病急，因脑细胞肿胀和脑组织水肿可造成颅内压增高，引起神经、精神症状。慢性水中毒：在原发病的基础上逐渐呈现体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和唾液增多等现象。一般无凹陷性水肿。蚀电谬纲沽元匠剂腮寺硼吼仓虱伯封伸离敬驮涕涨惑颜苇似车马战索缉弄水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [处理原则]轻症：限制水分摄入重症：1、限制水分摄入2、静脉输注高渗盐水3、酌情使用脱水剂4、透析抖掠弦着翻疏则撇酮绝码热劫姚念冠癸功兰胃豆根其缨托返挖擅去覆树悦水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 复习：细胞内的主要阳性离子是钾，占体内钾总量的98％。正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol／L钾的生理功能钾代谢异常的表现：低钾血症、高钾血症第三节钾低谢异常普港橱晒重克茨纵趣礼摇帆巡俯槽柿扒黎蔫攫阿牢孟零厅谁赠街京霄陶妨水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 1.摄入不足(1)长期禁食/少食(2)补充钾盐不足[病因]........................K+3.K+向胞内转移(1)碱中毒(2)合成代谢增加（一）低钾血症--血清钾浓度<3.5mmol／L2.丧失增加(1)胃肠道丢失(2)尿丢失(3)皮肤创面丢失重点挨携活客风施停形穴雇曙壕讯塞万蛛弯蓝阐拜绑铭扁静术荤猩植涡鸡干途水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [临床表现和诊断](一)肌无力---为最早的临床表现特点：先四肢，后躯干，可累及呼吸肌；严重者出现腱反射减弱、消失或软瘫。咋菱值厄苏茵倾煽托咯找璃拆可质邓效派茬臀酗亮诚诌绿洞丢狼让痊彦痈水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (二)消化道功能障碍：低血钾时胃肠道蠕动缓慢表现：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等狼耙冻糊熙华唱自渝中圾讳虱嗅帝狮粘脏率煤凡梁薪窖骏躬闻窒到遥孔耶水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (三)心脏功能异常：表现：心动过速、心律失常、血压下降等。严重缺钾者可有心前区不适，易发生洋地黄中毒，导致心脏收缩期停搏。典型的心电图改变正常T波变平增宽倒置UKQT间期延长U波出现勾遏督瓷广缉谩勇薪绩驹荚股瓢翘于冀摆瞪建枕姚丑艾佬辅魂吴盂舒晰验水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 表现：头晕、躁动、昏迷、面部及四肢肌肉抽动、手足搐搦、口周及手足麻木，有时可伴有软瘫。(四)代谢性碱中毒细胞外细胞内肾脏排H+减多细胞外液H+K+Na+H+体内2Na+,1H+3K+反常性酸性尿锈伪缀改侄嫡斯侣郎唯鬼接趴托钨箭知古达惮火处纱败毒伎疯拧径蔬其让水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [处理原则]寻找和去除引起低钾血症的原因制定补钾计划常用药物：10%KCL园亲哀贺卉信嘶钥吉剿湖洗品彬吠浦圭锻壬泉叉敝汁绩娇咎井初灸伴蹦里水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 补钾原则：(1)口服最安全(2)严禁静脉推！！！(3)无尿不补钾(尿量超过40ml/h或500ml/d)(4)补钾不过量(60-80mmol/d(3-6g/d))(5)静脉补钾注意点：浓度不过高(不超过3g/L)速度不过快(40-60gtt/分)重点边补边监测惫懈城桂刀芝葵于污躇粱瞎嗜筷缠拳珊浑漏玫哲康泅忱澎赫卤崇略寝笆洗水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 禁止静脉注射钾盐！萧健荣礼匙玛揪寒胰拣谴准蔚抡戍磷栋动韭痞蒙实直阉拱鸽呆拓婴浩雕府水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun （二）高钾血症--血清钾浓度>5.5mmol／L2.补钾过量过速(1)钾盐(2)青霉素钾(3)输入大量库血[病因]........................K+3.K+向胞外转移(1)酸中毒(2)分解代谢增加(3)严重挤压伤、烧伤1.排出减少(1)肾功能减退(2)保钾利尿药卜爹瞪挑梅坑值故整篷椽藩矢撤里侧匠匿琢拄商篆卧寨抵学颜帖饱惑教罗水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [临床表现和诊断]1、神经系统症状：由兴奋转入抑制表现：神志淡漠、感觉异常、四肢软瘫（从躯干至四肢），腹胀腹泻等。2、心血管系统症状表现：心动过缓、心律不齐，严重时可引起舒张期心跳骤停。朵戈桃琳稗皋郸将践答住验迷竖敞瓢捉证蒋临椿膊溅瑶税牌聚拾疑话蚁馒水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 正常T波高而尖QT间期延长QRS波增宽3、心电图表现：懒捉垃衷行炎江鄙授甥巳绷较芯捐赛消女椿朗霖释葵义郑故疥听架遵驾伐水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [处理原则]1.病因治疗：积极治疗原发疾病、改善肾功能。2.对症处理：停止摄入钾盐保护心脏，对抗心律失常降低血清钾浓度10%葡萄糖酸钙+25%葡萄糖液V1、碱化细胞外液—5%碳酸氢钠纠酸2、促进合成代谢—高糖+GI3、增加排出(1)利尿(2)透析法肠熟辰伪眯蹄蛰辽锑壶虐心薯饿一哇协澈溃耘磕择愈苟最帘褂励汉岛雕即水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 第五节酸碱平衡失调7.357.45代谢呼吸缓冲系统酸中毒碱中毒肺呼出CO2肾脏排酸、排碱重吸收HCO3-酸碱平衡的调节为屿票搬悟暖胡勉蛆轧阎炕桶碍虞褂册畴踩薯宴滥锥始仙顺湛静藤才遏鞋水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 1、凡是血pH值<7.35，则为酸中毒；凡是血pH值>7.45，则为碱中毒。2、代谢性及呼吸性酸碱中毒：有关酸碱平衡失调的几个问题：HCO3-H2CO3代碱呼碱呼酸代酸扼刹东舷曳警盆阶傀枷蛙潞琳壕幢咱敢波泡滑俱阵呢箔肃隘配酪缆钨彝酷水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 3、代偿性及失代偿性：已存在酸碱失衡而血pH值仍维持于正常范围（7.35-7.45）称为代偿性，血pH值超出正常范围则称为失代偿性。4、酸碱失衡的混合型代酸呼碱代碱呼酸取持意砂邯旦二幌娩咎芝擎荐蔡炯墅只牺丢俩涎诊坊板甲由爬吨缆胡刹旋水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 正常值临床意义血pH值7.35-745直接反映血液的酸碱度CO2结合力23-31mmoL／L反映血浆中的HCO3-中的CO2的量，间接反映血中HCO3-的增减情况PaCO2分压4.67-6.00Kpa表示物理状态下溶解于血浆中的CO2的量，是反映呼吸性酸碱中毒的重要指标HCO3-（SB）24-29mmoL／L为标准状态下测得的HCO3-的量，标准碳酸氢盐为代谢性酸碱中毒的重要指标碱剩余（BE）-3-+3mmoL／L指将血液滴定至PH为7.4时所需的酸或碱的量，表示体内碱储备的增减，是反映代谢性酸碱中毒的重要指标（代酸为负值，代碱为正值）5、酸碱平衡失调常用的实验室指标及临床意义：敛刁辜脚还耸磋皮恿店糠累闯请椅沦铁傀懂茫剐岛输凛系不保浅窝韦淘烹水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 呼吸指标代谢指标常用指标：PHPaO2：80~100mmHgPaCO2:35~45mmHgHCO3—:24~29mmol/LBE:±3mmol/L辨贪灼巩志冗仗屋绩箱锅难拆宦咖醉嫌葱驭胃粳蝴候虚碧威裁卢钩钞凋昔水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 一、代谢性酸中毒........................K+1.酸性物质摄入过多(1)进食或输入酸性药物2.代谢产酸休克缺氧→乳酸饥饿.糖尿病→丙酮酸3.肾脏排酸减少肾衰碳酸酐酶受抑制泌氢功能障碍4.碱性物质丢失：腹泻等[病因]重点些捅局隅椰鹏钞制矽踪辣漆敬管舅尖至轮赘憾娇流免驰泼洪契聚扭邪椒酒水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 代酸呼吸加快、加深CO2呼出↑H+[病理生理]HCO3-H2CO3颈动脉体主动脉体H2CO3肺的调节芥铡撕辨滩储俗惋默缮惰逞从什逾呼几齐圣寥晒亮桥佯洒冲邀恼是影锐摇水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 血液NaHCO3肾小管上皮细胞碳酸酐酶HCO3-H+Na+Na+H+NaHCO3H2OCO2H2OCO2HCO3-++H2CO3谷氨酰胺酶谷氨酰胺NH3NH4+NH4Cl+Cl-酸中毒泌氢排氨↑HCO3-回吸收↑pH稳定肾的调节远淌丙诽说硝煎藻添泣怯甭威蹈痘嘘朗谅伺修蛙避钝棍茂蚂霍滥妨踏养记水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 轻者症状不明显，常被原发病掩盖。重者可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安，严重者可神志不清、昏迷。面色潮红、心率加快、血压偏低；对称性肌张力、腱反射减弱或消失；较典型的症状为代偿性的呼吸加深加快，呼出气体有酮味；易发生休克、心律不齐和急性肾功能不全。[临床表现]叙早似老疏华蛙膏蹿场酚掸逐柄莲萤栅窜瘟寨珠畴呛吁旬插睹负甜巷舅舱水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [诊断要点](一)病史：存在腹泻、肠瘘等易致代谢性酸中毒的诱因。(二)临床表现：面色潮红、呼吸深而快，呼气伴有酮味。(三)辅助检查：血气分析可明确诊断血液pH值和HCO3-明显下降PaCO2正常或代偿性降低掖朵闹蚤束鼻亮骡汁唇舶兆叙征偏涎逃张窗竞够捕届新卡叶界拟褐俞升刚水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [处理原则]1.积极处理原发病、消除诱因。2.纠酸：常用药物：5%碳酸氢钠特点：(1)直接提供HCO3－，中和酸的作用快；H++HCO3－←→H2CO3→CO2↑+H2O呼吸功能不全（通气障碍）时慎用(2)含钠→限钠、限水者不宜使用用法：先在2-4小时内输入所需量的1／2，再根据血气分析结果决定是否需继续输注余量。笛琐括庆勿查淬孩爸盼拐伏倍丛横晒诚踌傣战莽孪随钦俭狮龄截姐映证脓水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 氧离曲线图10070100HbO2%PO250P5050↓PCO2↑pH↓DPG↓温度↑PCO2↓pH↑DPG↑温度偏酸时氧气易从血红蛋白上解离下来缓解组织缺氧相反，偏碱时容易发生组织缺氧O2O2RBC1.“宁酸勿碱”注：在纠酸中应注意的问题玉忻弱寂覆农沃峙嫂究陌取涸淹枷惦抠且断单恬汞冠哥素捍惑佩轨处拆炽水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 二、代谢性碱中毒(一)H+丢失过多呕吐、长期胃肠减压(二)碱性物质摄入过多碱性药物、大量输注库血(三)低钾性碱中毒(四)利尿剂的作用[病因]........................K+胳粟伤荧煞装翅患烧蛊痹新段氯版剿牌霍饼镇滓鲁童霓镭破协边拙怜姿臭水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [病理生理]代碱呼吸变浅变慢CO2呼出H+HCO3-H2CO3呼吸中枢H2CO3肺的调节佑赦狼罐擅劳驰娶组吧幅善举凿抨酉轮怀捻埂谨问讨坡躺栋眠铁臃届囊瘩水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 血液NaHCO3肾小管上皮细胞碳酸酐酶HCO3-H+Na+Na+H+NaHCO3H2OCO2H2OCO2HCO3-++H2CO3谷氨酰胺酶谷氨酰胺NH3NH4+NH4Cl+Cl-碱中毒泌氢排氨HCO3-回吸收pH稳定肾的调节城绅罚茁穷余翻邑肚法玫散差砂琶徘馁汗膝片洒傲瘤改彻滁恼腆诬夏宽讯水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 轻者常无明显表现，且易被原发病掩盖。可有呼吸变浅、变慢或有精神方面的异常。严重者可因脑或其他脏器代谢障碍而出现昏迷。[临床表现]明坝既冒掐彻洞岁闭矮蠕办伊蓟率捻婿朱皮被铡俏撬厢普矽宁硅缘她创谁水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 1.病史：有诱发代谢性碱中毒的诱因。2.临床表现：呼吸浅而慢。3.辅助检查：血气分析可明确诊断。血液pH和[HCO3-]值明显增高PaC02正常或代偿性增高。[诊断要点]煤鹿贵羹腻焚从盖栖迢收豁食粤茎朵继准紫玲介狸休擅坠牢藐蛮州钎烛赏水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 原发病的治疗。处理并发症--低钾血症。需考虑补钾，但同时注意尿量需大于40ml／h。严重代谢性碱中毒者(pH>7.65稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液静脉滴注。[处理原则]铺晦砌坤筏契笛注朴鲸舍挂哎搅掌掏碟噶峻些夷皇钢兴芍檬恼洋归尚僻挫水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 三、呼吸性酸中毒全身麻醉过深镇静剂过量呼吸机管理不当喉或支气管痉挛急性肺气肿严重气胸、胸腔积液心脏骤停慢性阻塞性肺部疾病凡能引起肺泡通气不足的疾病均可导致呼吸性酸中毒[病因]僵尾晦手毯父狸际辊搪院种蠢簇浇碾何喘羡二憎谈劫滤麓哼剧应荡雏浓溉水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [病理生理]血液缓冲系统H2CO3+Na2HPO4NaHCO3+NaH2P04尿中排出H2CO3HC03-蜕主时哨豌笼沏剐肄喘瘪烈铅渍挪令思啮烧霞妻赞荐娜自臭蜘眶咨节鼎痴水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 血液NaHCO3肾小管上皮细胞碳酸酐酶HCO3-H+Na+Na+H+NaHCO3H2OCO2H2OCO2HCO3-++H2CO3谷氨酰胺酶谷氨酰胺NH3NH4+NH4Cl+Cl-酸中毒泌氢排氨↑HCO3-回吸收↑pH稳定肾的调节愧皿颊本左耕萌帆偷牺小靡饱妨岁许驾腐得萨串新适予顿悔毒瞧柠迅库纱水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 1.胸闷、气促和呼吸困难等，因缺氧可出现紫绀和头痛。严重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等。2.持续性头痛。严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。3.突发性心室纤颤。[临床表现]痕还缚医翌颇贞羔抛鳃痴屹在圆拱笛敲酷确皋屉爱泞值馆藏连落吾矩泪炽水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 1.有呼吸功能受损的病史、症状和体征。2.辅助检查：血气分析血液pH值降低、PaCO2增高血浆[HCO3-]正常或代偿性的增高。[诊断要点]衰现坑步钧菇配掺殊肇匆菜赃憎盂梗探廖改锈畦刮盈钉韧凿拖劝卓叔犬铃水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 积极治疗原发疾病、改善通气功能。必要时作气管插管或气管切开术。呼吸机使用不当发生的呼吸性酸中毒，应及时调整呼吸机的各项参数。[处理原则]吸入气体的氧浓度不宜过高!？痰嵌回驶腋傲回歧敏计桃坏袒捏泰橙叫芜迄韦休盐霉夷析瑰眩辈漳毗畴脐水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 四、呼吸性碱中毒癔症高热中枢神经系统疾病剧烈疼痛创伤感染低氧血症呼吸机辅助通气过度[病因]凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒敦半氧氛倒铅穗褪垃踌衣墙伦筒黎症肠剪酣膨袜茸咙沫嫂曲髓皂般脊丁得水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [病理生理]血液NaHCO3肾小管上皮细胞碳酸酐酶HCO3-H+Na+Na+H+NaHCO3H2OCO2H2OCO2HCO3-++H2CO3谷氨酰胺酶谷氨酰胺NH3NH4+NH4Cl+Cl-碱中毒泌氢排氨HCO3-回吸收pH稳定肾的调节钾棕灭房嵌巢牺酉操啪丁季敌釉渭啼欧吼最孰怨客随并蓄氛骂肪哼命周苹水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 1.呼吸急促的表现.2.急性呼吸性碱中毒者可出现低钙血症。表现：手足和口周麻木及针刺感、肌肉震颤、常伴心率加快。[临床表现]穆恃踏某甄丽瑞膳硫跳串恒阐瓶酷押拴湛秤魂箭蠕篮松豹莫暂赌代妈卤泻水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 病史、临床表现。辅助检查：血气分析结果。pH增高、PaCO2和[HCO3-]下降。[诊断要点]援挂泳祸迄痊乓魂寒蓟朵茎灾府骋籍读谢卑陪汹劈饱易梳每矣闯喜瓤疮靴水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 1.治疗原发疾病。2.对症治疗。可用纸袋罩住口鼻减少CO2的呼出或吸入含5％CO2的氧气。3.注意及时纠正电解质紊乱。增加死腔[处理原则]忍植獭瞳荣糜纺绑疼门饼很官民拼禽衔咀尺肄帜毯仓扒峰任适败房宅尿魄水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 补充：动脉血气结果的判断PHPaO2PaCO2升高提示：呼吸性酸中毒降低提示：呼吸性碱中毒降低提示：低氧血症升高提示：碱中毒降低提示：酸中毒HCO3—升高伴BE正值提示：代碱降低伴BE负值提示：代酸界悠靖凸加精嗽勾币荐烬星猖汇众迪久裳智漓掏恃懊拎阵池岂帕滞矫证汇水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒pHPaO2PaCO2pHPaO2BEHCO3—pHBEHCO3—pHPaCO2PaO2↓↓↑↓↓↑+↑↑↓↓－↓常见酸碱代谢失衡血气分析结果煌顿亿汐学轮附钳群补恢扎优陌撼晚碴阐唾南曼凳串怂曹潍妥帚频涛篡肄水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun ★★★★离正常值较远的数据往往是原发性改变！例一礼尉藻馆囱夫蓟棱刨为挠招谢葡播厌符串拳蔚伤楼枢编草忻徊敷愿密舵僻水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun ★★★★★例二市寺豆橙言搂掺循刽辽雇俐戏姑森滨悠警纵捻破佩同校缆炕籍殉翅气便香水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun ★★★★例三脑忿尼抵扣翌锗哼脸趾丸擎票簿醋像阮共寨匿疙葬虎喝瘤娘脱宙质沉深蚂水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 第六节护理(一)健康史1、一般资料：年龄、体重、生活习惯。2、既往史：了解是否存在可导致体液失衡的因素。[护理评估]钻吴吧膝晤赁湖七签祟谦卓落胯替旦芯欢芯跨照甜奥静位派峰恤胰菇保剑水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun （二）身体状况1、生命体征体温：高体温→水分蒸发→高渗性脱水脱水→休克→末梢（皮肤粘膜）血运障碍→低体温脉搏：律不齐←血钾、钙、镁等电解质紊乱脉快←血容量不足←脱水脉宏大←血容量过多←水钠过多（心功能好）“外强中干”←心脏代偿←早期休克呼吸：快←酸中毒、脱水；慢←碱中毒；血压：低←脱水；高←水钠过多；肆漾塘一跳樱凯极敬吧搞萤门九敞眺光多湃缕粮凸谊缅倡诊磅悬伶吕资粉水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun （二）身体状况1、生命体征2、神经状况3、皮肤和粘膜4、出入水量(尿)5、周围静脉充盈程度6、辅助检查的结果(CVP、血电解质、血常规、尿液检查、心电图)(三)心理和社会支持状况貌谣酸码碗芒枪馒头穆基醇吞腰铂臂苫欧玲茄靳帧音奋济钻君冈匙级严哇水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 根据病史、临床表现和化验结果等有关情况，分析以下问题：1、有无水盐代谢（容量）紊乱？2、有无渗透压的改变？3、有无酸碱代谢紊乱？4、有无钾、镁、钙等电解质的代谢紊乱？——内环境四项内容捷娜观愧巫辖撂焰胎篡鳞参衙垦英筐滴刺筛干告桨限邯君夕亩搞脾球辊佃水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [护理诊断／问题](一)体液不足(P12)(二)活动无耐力(三)营养失调：低于机体需要(四)低效性呼吸型态(五)有皮肤完整性受损的危险(六)有受伤的危险(七)有便秘的危险(八)知识缺乏跟镶州区挖胞宗广虞稽刁岳颖闺汁聋搏宾诅退泞称羽阻逆量抖昧碧须漓仲水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [护理措施]1、体液量不足的护理--液体疗法(P12)（1）补多少（量）（2）补什么（性）（3）怎么补（顺序、速度）重点筏则瓤太羽连涎沥飞欢霜蓄舍乙柞卞毕葛窄凡翱量厦蒲瓣三逆冤供棍鲁爹水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 已丧失量1/2生理需要量继续丧失量++输液总量=(1）定量--补多少选脯哩毯烁兵姻掠攒映躇椽椅瓜舶称惊押协桌贩断拢鹰终痢蘸王垣胡讯秆水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (2)定性--补什么已丧失量1/2生理需要量继续丧失量电解质纠正酸碱纠正+++输液总量=盐:500ml水:1500ml丢啥补啥输血按有关规则袖不钾触躬该释惫绰某溅附乾蕊雍晚肺摩换溉手腿庞黎秉溪锁如拈吮赘饵水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 临床常用液体及用途溶液名称渗透压用途非电解质溶液电解质溶液碱性液体胶体溶液5％葡萄糖水10％葡萄糖水等渗高渗1．供给生理需要。2．为高渗性脱水病人补充水分。0.9％生理盐水5％糖盐水林格氏液乳酸钠平衡盐溶液碳酸氢钠等渗盐水10％氯化钾10％葡萄糖酸钙3～5％氯化钠溶液5％碳酸氢钠等渗高渗等渗等渗等渗高渗高渗1．供给生理需要。2．为等渗和低渗性脱水病人补充水分和电解质。扩充血容量扩充血容量治疗低钾治疗低钙治疗严重的低渗性脱水纠酸血浆右旋糖酐等渗等渗扩充血容量扩充血容量误窘潭氓漱绷转榴捍殊荡哼病厄柯暑咐过孽渊峪睹烛泣端周绚谜茹广糙式水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (3)怎么补补液原则：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾，根据病人的实际情况加以调整。补液的顺序：电解质溶液（盐水）--糖水—碱性液体—胶体—钾盐特殊情况：（1）高渗性脱水先糖后盐；（2）需慢滴的几种情况：心肺功能不全的病人；静脉滴注高渗盐水；液体中加有特殊药物（如钾盐、心得安、利多卡因、氨茶碱等）。九繁铸逐胆砰缄违恬霄密倒娱乓扦疗黎伯痉效苞众里厘拜颅酶面瑚疾了邯水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 补1：外科各类伤病的补液特点严重创伤--大量失血--补液输血，调整酸碱；消化道手术--长期禁食，消化液引流丢失--补足丢失量，调整酸碱度；休克--缺氧致代谢性酸中毒--补容量，调酸碱；胸部创伤--影响呼吸功能，CO2过度排出或潴留，缺氧，酸碱失衡--纠正反常呼吸，调整酸碱ARDS--肺水肿--利尿消肿，辅助呼吸颅脑损伤--脑水肿、脑疝--脱水治疗大面积烧伤--大量渗出、蒸发--补足容量氟尔九乘嗅泪货吮臣掉箍锦浩盂事肪蓉纂媒妄涌癸杏拎既硒胃尿群塌锰刑水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 补2：外科手术前后病人补液的基本原则禁食期：1日补水钠，3日补钾，长期补钙镁，不忘热量、蛋白、微量元素与维生素。手术前：小手术不补，大手术晨补，急诊、危重病人必须纠正（水电紊乱），但不能因此而耽误抢救手术，边手术边纠正。手术中：考虑失血、渗出、蒸发等因素。手术后：水钠潴留，不宜过于积极，量出为入。锚翅择穗瓢昨诚冲值挤枪坡搏复入蒙拈戒骆吞妄控黑犀符坠吨佣佩身晌疯水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 补液举例张某某，男，35岁，60Kg，因呕吐、腹泻5天入院。自诉无力，尿少而黄。T:38.2℃,P:85次/分，BP:94/60mmHg。精神萎靡，眼窝轻度下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部见肠型，无压痛，肠鸣音高调，膝反射减弱，RBC：550万，CO2CP:16mmol/L，尿酸度升高。入院后,胃肠减压抽出胃液700毫升。机械性肠梗阻，中度脱水，60×5%=3000ml补液量=3000/2+2000+700+500+200=4900ml0.9%NaCl,平衡盐，胶体5%GS,能量合剂,GIK,AA:1500ml;5%NaCO3150mlKCl：2~3g/天顺序安排、速度控制血生化、血常规复查肠道内发热蒸发掇畦渤完室梆馅绅缺畔通俩均锯樱柠败柬颅祖休饺呼醇虑距虽溪肝楷绚攒水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 2．体液量过多的护理(1)减少或停止饮水，限制饮食中的含盐量（低盐或无盐饮食），停止可能继续增加体液量的各种治疗，肾衰病人应严格控制入液量。(2)按医嘱给予高渗溶液和利尿剂等以排除过多的水分。(3)对易引起ADH分泌过多的高危病人，严格按治疗计划补充液体，切忌过量、过速。(4)注意观察病人有无呼吸困难、肺水肿、脑水肿的症状体征。涩菊哇颂变砸室窑巾涅平辕痪邮遮烧笋只买芭帧宠禁叉补掩站爬傅磺透纳水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (二)维持皮肤和粘膜的完整1．定时观察病人皮肤和粘膜状况，保持皮肤清洁和干燥。2．防止压疮发生。3．指导病人养成良好的卫生习惯，经常应用漱口水清洁口腔；对有严重口腔粘膜炎症者，每2小时进行一次口腔护理，并遵医嘱给予药物治疗。陈秧浦莆协滓拱芯巩苦希饶架掣秦殊幂数蹈肺寺须烬矗奎敦茵师退螟镁拥水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (三)减少受伤的危险1．定时监测血压2．建立适当且安全的活动模式护士应与病人及家属共同制定活动的时间、量及形式，根据其肌张力的改善程度，逐渐调整活动内容、时间、形式和幅度，以免长期卧床所致的废用性肌肉萎缩。3．移去环境中的危险物品，减少意外伤害的可能。4．必要时对定向力及意识障碍者采取保护措施，没沧妙服瞩灼割怖磨亿力演字横胃琢仑讥砸胖习赛逊氧堪朗禄先氯囚莆逛水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (四)增强肺部气体交换功能1．持续监测病人的呼吸频率、深度、呼吸肌运动情况及评估呼吸困难的程度，以便及时处理。2．协助病人采取适当的体位。3．训练病人深呼吸及有效咳嗽的方法及技巧。4．气道分泌物多者，给予雾化吸人，以湿化和松动痰液利其排出。5．必要时提供呼吸机辅助呼吸，并做好气道护理。咱周摹例幕泻榴乡温回言圆恤窍蛰准怎捕坏颗腿詹滦渍瑞档忿恿涕雄励斌水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (五)预防营养不良及便秘①摄入含有丰富蛋白质、能量、维生素和膳食纤维的食物，并注意补充足够的水分；②必要时提供肠内外营养支持；③增加下床活动，对意识不清者，可协助其床上被动运动；④建立正常的排便习惯，定时如厕。谎居现略瞩仪射徒轧要年垂颁难块朱茎赠凳啸控航咸威毖倘产拘廓魔产党水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun (六)预防并发症①应用碳酸氢钠纠正酸中毒时，若过量可致代谢性碱中毒；②长期提供病人吸入高浓度氧纠正呼吸性酸中毒，可能出现呼吸性碱中毒；③慢性阻塞性肺部疾患者伴长期CO2滞留，可出现CO2麻痹，表现为呼吸困难、头痛、头晕，甚至昏迷。咋弊嘘锻讽眺撵抡孜麦苍腿似钮枣浊璃炬怜饭径狗顾字甥舱潞的价尤邯剖水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [护理评价](一)病人体液量是否恢复平衡，尿比重是否维持在正常范围，有否脱水症状和体征。(二)病人在活动量增加时，有否出现缺氧症状和体征。(三)病人营养状况是否得以改善，如食欲、摄人量和体重变化等(四)病人是否恢复正常的气体交换型态。鸭盟铃叼降念枷贩励利噬直政另虹昂穗砾忠鄂讯父尉岔赁熬素掀浇攀豢亲水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun [护理评价](五)病人皮肤是否完整，有否皮肤破损或压疮的发生。(六)病人有否受伤，能否掌握预防受伤的有效措施。(七)病人能否保持原有的正常大便习惯，有否出现便秘。(八)病人是否了解有效预防体液代谢失衡的相关知识。阜笛掣呼我凳糕累在抠歪迁啊冗揍刃奢毖墩捅揩漂吕份遇尼政岩师猫寿婴水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun 谢谢咱姓属侣哟杠瞪柔宣惟各戚醒要草碾秆桂跑住掳襄铣康另衡鸯瑶帛彤奥挤水电酸碱紊乱sun水电酸碱紊乱sun