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'民用建筑节能工程检测方案报审工程名称监督登记号建设单位建筑面积设计单位结构/层数监理单位项目联系人施工单位联系电话建筑节能概况检测项目材料种类数量墙体节能原材料屋面、地面节能原材料门窗（幕墙）节能原材料其他节能原材料（电线、电缆、绝热材料等）
检测项目检测部位数量基层与保温层粘结强度现场抗拔试验外墙：楼板：接触室外空气的架空楼板：保温层与抹面层粘结强度抗拔试验外墙：楼板：接触室外空气的架空楼板：抹面层与饰面层粘结强度抗拔试验外墙：楼板：接触室外空气的架空楼板：后置锚固件现场拉拔试验外墙：楼板：接触室外空气的架空楼板：节能构造钻芯检验外墙：楼板：接触室外空气的架空楼板：外窗气密性检测保温砂浆试块自保温实验室检测实验室审批意见同意上述检测方案建设单位：（章）年月日同意上述检测方案监理单位：（章）年月日同意上述检测方案施工单位：（章）年月日备注监督站备案意见：□同意备案；□不同意备案。（章）经办人：年月日注：1、本表一式五份，监督站及建设、监理、施工、检测单位各一份。2、建筑节能概况一栏中应注明外墙保温和门窗材料及构造要求。3、检测部位每组三个点不得位于同一楼层，同一房间或同一轴线。4、检测部位和检测数量表格可扩展或附页。'
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