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'泰州市顶管工程安全专项施工方案申报表工程名称工程地址建设单位单位地址联系人联系电话工程规模顶管长度安装深度管径大小总承包单位资质等级顶管施工单位资质等级报送联系人联系电话报送单位:(盖章)组织论证机构:(盖章)注:本申报表一式二份,申报单位、组织论证机构各执一份。报送材料要求:1、《顶管工程安全专项施工方案申报表》一式二份2、顶管施工单位资质证书副本复印件（加盖单位行政章)3、顶管施工单位安全生产许可证副本复印件（加盖单位行政章)4、顶管工程安全专项施工方案（六套）5、工程地质勘探报告一份
泰州市顶管工程安全专项施工方案论证申报表项目名称:建设单位：填报日期：年月日接收日期年月日
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