2010年全市医疗机构医疗服务质量检查标准

'2010年全市医疗机构医疗服务质量检查标准分项检查目录：一、组织机构管理（50）；二、依法执业管理（65）；三、门诊、急诊工作质量管理（135+50）；四、病房质量管理（100+100）；五、病历书写质量管理（100）；六、药事工作质量管理（100）；七、护理工作质量管理（100）；八、医院感染工作质量管理（100）；九、临床用血、病理、辅助检查工作质量管理（100）；十、院务公开、医德医风、规范服务、规范收费等工作质量管理（100）。十一、手术室专项（50）。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 全市医疗机构机构管理检查表检查医院：年月日检查者项目分值检查方法及检查标准检查记录得分医院医疗质量组织机构设置与管理3分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：实行院级领导分工制（1分），医疗服务质量、安全管理任期管理目标（1分），建立失职与责任追究制（1分）。（查看领导班子成员名单及合理分工的文件和院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。收取医疗机构“两好一满意”活动实施方案及开展情况汇报材料。）3分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建立院、科两级管理责任制,有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度（1分）。医院奖惩制度及实施情况的记录（1分）。检查结果与科主任任职挂钩（1分）。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 12分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建立医疗质量管理委员会（1分）、病案管理委员会（1分）、药事管理委员会（1分）、医院感染管理委员会（1分）、输血管理委员会（1分）、学术管理委员会（1分）、设备与物资管理委员会（1分）、医学伦理委员会（1分）、安全管理委员会（1分）、健康教育委员会（1分）、继续医学教育委员会（1分）等管理组织。查核医院有无建立各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责、活动记录和会议记录（1分）。1分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，并认真组织落实（1分）。4.5分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：院长重视质量管理工作，定期、不定期召开研究医疗质量、医疗安全等问题相关会议（1分），并有会议记录（1分）和医疗质量与安全管理处罚规定（1分）。有全面质量管理与持续改进方案，包括检查标准（0.5分）、考核方案（0.5分）、改进措施（0.5分）。4分reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 查看人力资源统计报表：各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理（1分）；病房护士:病房床位，≥0.6:1，卫生技术人员:床位，三级≥1.15:1,二级≥0.90:1（2分）；各级重点学科主任必须是副主任医师以上人员担任（1分）。1.5分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：医院有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案（1分)，并组织演练的方案和活动记录（0.5分）。2分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：参加卫生下乡、支农、对口支援贫困地区等社会公益性活动（1分）、承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务（1分）。1分实地查看图书馆：图书、杂志种类、数量，电子阅览及检索操作，满足医疗、教学、科研等需要（0.5分），提供电子阅览和检索服务（0.5分）。财务、后勤保障建设管理1.5分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：医院收入管理制度及岗位责任制（0.5分），各项收入由财务部门统一核算，统一管理（0.5分）。无帐外帐和“小金库”（0.5分）。1分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：医院及科室成本核算、成本效益分析和控制病种费用的措施规定（1分）。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 1分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：医院综合目标奖惩考核制度及落实情况（1分）。(考核内容体现“质量、安全、服务、管理与绩效”)2分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建立收费服务规范，公示服务价格（1分），一日清单制定，医药费用实时查询（1分）。1分查看基建、设备、药品、高值耗材等招标采购情况（1分）。4分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：财务（1分）、药库（1分）、药房（1分）、档案室（1分）设立防盗报警系统，定期安检记录。1分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道符合建筑安全要求（1分）。1分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体等关键系统专人管理，定期检查维护的记录。双路供电系统或自备发电配送，保证手术室、产房、重症监护病房、急诊科、输血科等重点部门用电需求。1分reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：大型医用设备购置与更新的可行性论证文件、配置与更新批复或配置许可证（1分）。1.5分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：火灾事故的应急预案并定期记录（0.5分）；紧急状态时与外界联络的方式（0.5分）,查证各种消防设施使用正常、可靠（0.5分）。1.5分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：后勤物资供应部门服务流程，物流配送及时、无误（1分）。患者、医务人员对医院后勤服务满意度记录≥90%（0.5分）。1.5分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度和安全保障措施，专人管理，定期检查记录.（1.5分）全市医疗机构依法执业管理检查表检查医院：年月日检查者项目分值现场查看文件、资料、记录等，落实有无：检查方法及得分标准检查记录得分reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 机构执业许可管理15分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：《医疗机构执业许可证》正本按规定悬挂在醒目位置（2分）;医疗机构使用的名称与其核准名称（第一名称）一致（2分）;医疗机构业务科室的名称、挂牌符合有关规定（1分）;未经变更登记，医疗机构不得擅自改变名称（1分）、类别（1分）、性质（1分）、服务方式（1分）、服务对象（1分）；未经变更登记，医疗机构不得擅自改变执业地点（1分）；未经许可，医疗机构不得以与其他机构合作名义开展诊疗活动（1分）、转让、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动（1分）、非营利性医疗机构将科室或者房屋承包、出租给其他人员或机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动（1分）；诊疗活动不得超出登记的诊疗科目范围（1分）。卫生技术人员管理16分reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 现场查看文件、资料、记录等，落实有无：不得使用未注册在本医疗机构内的医师从事诊疗活动（2分）；从事医疗美容、性病诊疗工作人员需符合相关要求（2分）；不得使用未经注册的医师或者护士从事诊疗活动（2分）；不得使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动（2分）；不得使用注册医师从事本专业以外的诊疗活动（2分）；不得使用执业助理医师独立从事诊疗活动（2分）；不得使用未取得《母婴保健技术考核合格证书》的人员从事母婴保健技术服务（2分）；不得使用未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活动（2分）。母婴保健4分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展母婴保健专项技术服务、开展项目超出核准范围（2分）;严禁进行非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠（2分）。药品设备管理4分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品（2分）;不准使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品（2分）传染病、医疗废物管理8分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：按规定执行消毒、隔离制度（2分）；传染病防治符合相关法律、法规等规定（2分）；对医疗废物、污水处置和管理符合要求（2分）；按规定履行传染病报告义务（2分）。临床用血3分严禁使用非法定血源或者非法采供血（3分）reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 放射及设备管理6分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：未取得《放射诊疗许可证》不得擅自开展放射诊疗服务（2分）；取得《放射诊疗许可证》的医疗机构，不得违反有关放射诊疗相关规定和要求（2分）、按规定配置、使用大型医用设备（2分）。广告宣传9分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：未经省卫生行政部门批准不得擅自发布医疗广告（4分）、及利用人物传记、新闻、健康讲座、健康热线等形式发布或变相发布医疗广告（3分）,未经备案，不得擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动（2分）。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 全市医疗机构门诊、急诊工作质量管理检查表检查医院：年月日检查者项目分值检查方法及得分标准检查记录得分门诊质控组织，质控标准，门诊服务质量40分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：门诊健全的质量管理体系，有质量管理与持续改进的方案（5分）；门诊职能部门对“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”有具体监控和管理措施的记录（5分）；门诊就诊病人紧急情况处理预案（5分），实地考核医护人员对预案是否熟悉程度（5分），抽查门诊日志或门诊病历、检查一普通门诊是否为首诊医师负责制，（5分）抽查2-3个门诊病历（包括发热门诊）书写是否规范（5分）发热门诊、传染病门诊布局、措施是否合理，预检分诊制度落实情况。（10分）30分现场查看落实：门诊科室布局合理（2分），标识清晰（2分），有科室分布平面图（2分）；有门诊诊疗流程（1分）和服务规范（1分）；挂号（1分）、划价（1分）、收费（1分）、取药（1分）等窗口病人等候时间≤１０分钟。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 简化服务流程、完善服务功能、优化服务环境情况抽查3名门诊在岗人员（医、护、导医各一），检查对甲流感诊疗流程和救治规范了解程度（9分），1人次对诊疗流程和救治规范不了解扣3分。普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例三级≥６０％，二级≥5０％（6分）；当天门诊医务人员资格公开（3分）。门诊就医安全程度5分现场查看：消防设备齐全（1分），有应急人员疏散方案（1分），人员拥挤部位设有电子摄像监控系统（1分）或治安护卫哨点（1分）；无“医托”，无散发非法“小报”、“小刊”现象（1分）。急诊科建设管理工作质量15分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：急诊科管理制度（1分）；.急诊首诊负责制（1分）；急诊三级医师负责制（1分）；急诊会诊制度（1分）；急诊抢救制度（1分）；急诊危重病及死亡病例讨论制度（1分）；急诊交接班制度（1分）；急诊死亡报告制度（1分）；急诊绿色通道制度（1分）；急诊差错事故登记报告制度（1分）；急诊收住院制度（1分）；急救物品、药品管理制度（1分）；突发事件应急预案、人员紧急召集制度（1分）；医患沟通制度（1分）；法定传染病及不明原因的群发症状的疫情上报制度（1分）。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 10分实地查看：急诊科总床位设置达全院总床位的5-10％（2分）。独立医疗区域（2分），有专用出入通道，（2分），标志醒目，流程合理（2分）。急诊专业分设内、外、儿三个专业以上（2分）。（分设两个专业者得1分）3.5分实地查看急诊科设置有无：分诊区（0.5分）；留观室（0.5分）；抢救室（0.5分）；急诊病房（0.5分）；急诊重症监护室EICU（0.5分）。是否有分诊护士24小时坚守岗位（1分）。6.5分实地查看五机八包是否齐全、正常使用：五机：呼吸机（0.5分）、心电图机（0.5分）、除颤仪（0.5分）、洗胃机（0.5分）、吸痰器（0.5分）。八包：静脉切开包（0.5分）、气管切开包（0.5分）、缝合包（0.5分）、开胸包（0.5分）、胸穿包（0.5分）、腰穿包（0.5分）、导尿包（0.5分）、接生包（0.5分）。5分实地查看：抢救室床位：三级3-5张；二级：1-3张（2分）；每床是否配备心电监护仪、呼吸机各1台（2分）、每室是否配备心肺复苏抢救车、心电图机、除颤器及简易呼吸器至少各1台（1分）。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 急诊科医护人员配备。17分现场查看文件、资料、记录等，落实：护士：观察床位比不少于1:2（3分），急诊重症监护室（EICU）护士：床位比不少于2.5-3:1（3分）。急诊科医护人员经急诊专业培训（2分），有副高以上职称医师负责业务技术把关（3分），固定急诊科医师比例不小于70%（2分），各个专业医师轮转相对固定半年以上（2分）,急诊科编制医师任住院医师满2年、轮转医师任住院医师满3年方可独立值班（2分）。科室急会诊管理3分在急诊科模拟请妇产科、内科和眼耳鼻喉科急会诊，到达时间均不能超过10分钟（3分）。急症科医师心肺复苏技术操作考核评价标准项目分值操作要点考核要点评分等级ABC仪表2.5按医院护士要求着装仪表端庄，服装整洁2.51.50.5评估5判断患者有无意识、呼吸、颈动脉搏动，方法正确1.判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救2.判断患者呼吸：通过眼看、面感、耳听，三步骤来完成。眼看：胸部有无起伏；面部：有无气流流出；耳听：有无呼吸音。无反应表示呼吸停止3.判断患者颈动脉搏动：操作者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），向同侧下方滑动2-3厘米，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。判断时间为＜10秒。不能确认有颈动脉搏动，立即进行心肺复苏呼救时间记录准确10.50评估患者方法正确421reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 操作过程开放气道101.将床放平，（软床）胸下垫胸外按压板，去枕仰卧位，解开衣领、腰带，暴露胸部2.清理呼吸道，取下义齿3.开放气道（仰头抬颏法）患者体位摆放正确2.51.50.5清除口、鼻腔分泌物2.51.50.5打开气道方法正确531应用简易呼吸器7.51.将简易呼吸器连接氧气，氧气流量8-10升/分（有氧源情况下）2.一手固定面罩于患者口鼻部3.另一手挤压简易呼吸器，吹气两次，每次持续1秒，吹气量以见到胸部起伏为宜简易呼吸器连接方法正确2.51.50.5简易呼吸器使用方法正确531胸外按压17.51．确定按压部位：胸骨下部。一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠与该手手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，以胸骨下陷4-5厘米为宜，而后迅速放松，反复进行。按压时间与放松时间大致相同，按压频率100次/分左右2．胸外按压与人工呼吸比例：30：2。操作5个循环后，再次判断颈动脉搏动及呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持(如颈动脉搏动及呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断)3．安置患者，注意观察患者意识状态、生命体征及尿量变化按压部位正确2.51.50.5方法、频率正确，力量适度7.542观察病情变化，及时告知医师7.542操作后51.整理用物2.洗手、记录、签字处理用物方法正确210.5先洗手，后记录、签字100记录规范，签名清楚210.5理论提问2.5选择其中一项：：1.心脏骤停有哪些临床表现？2.判断心肺复苏的有效指征有哪些？掌握2.5部分掌握1.5不掌握0总分50实得分合计单位名称：科室：姓名：考核人员：考核日期：年月日门诊处方评价表检查内容检查组评价检查内容检查组评价是否合格1、未使用药品通用名称开具处方7、药品规格、数量书写不规范2、处方上无诊断8、用法用量不清，使用“遵医嘱”、“自用”等含糊的字句reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 3、处方前记书写缺项［姓名、性别、年龄(婴幼儿写月、体重)、日期、科别、病历号］11、普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明4、处方后记书写缺项(医师签名、调剂签名、处方审核签名、处方金额)12、医师越权开具抗菌药物处方（特殊管理药品未执行《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理的规定）5、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样不一致9、处方书写潦草、涂改、不易辨认6、处方修改或超剂量后医师不重新签名10、其它是否合理1、适应证不适宜5、用法用量不适宜2、遴选的药品不适宜6、联合用药不适宜3、存在配伍禁忌或者不良相互作用7、重复给药4、药品剂型或给药途径不适宜8、其它有无超常1、无正当理由的大处方，药品品种多、数量大6、医保患者自费药品使用不合理2、无正当理由开具高价药7、处方用药物与个人或科室经济利益挂钩3、无正当理由超说明书用药8、单张处方超过5种药品4、根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求9、其它5、人情处方和无正当理由的严重不适宜用药_________________医院　查看时间_________________Ⅰ类切口手术病历用药评价意见表检查内容检查组评价15例Ⅰ类切口手术5例甲状腺次全切除术5例乳腺手术5例腹股沟疝修补术1.Ⅰ类切口手术高危因素：1.范围大、时间长reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 无预防用药指证（无高危因素预防用抗菌药物）2.涉及重要器官3.有异物植入4.年龄＞70岁5.糖尿病控制不佳6.恶性肿瘤放、化疗中7.免疫缺陷或营养不良2.药物选择适宜性1.选择药物超出“相关管理规定”2.药物选择起点高3.未注意特殊人群用药特点4.未注意患者肝肾功能5.剂型不当6.无指证应用抗厌氧菌药物7.禁忌证8.抗生素外用无指征3.单次剂量1.单次剂量不正确2.未注意特殊人群用药特点3.未注意肝肾功能4.给药频次不符合药品说明书5.溶剂选择1.选择错误，有配伍禁忌2.用量不正确6.给药途径不当7.用药时间术前1.在切皮前＞2hr给药2.术前未给药、切皮后或术后给药术中1.无须追加，追加用药无指征2.手术时间＞3hr未追加3.失血＞1500ml未追加术后用药时间过长，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》和“38号文件”（＞24hr）8.联合用药1.无指征联合用药2.联用产生拮抗降低疗效（即除临床治疗指南推荐以外的联合用药）reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 3.联用毒性增加4.重复用药5.多品种（同时使用3种以上）9.更换药物1.无更换药物的临床指征或实验室诊断2.术前术后更换药物无依据3频繁换药其他_____________________医院查看时间_________________填写说明：1、在进行评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，并将病历序号填写在相应条款后的空格中。2、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中，如果确实无法归纳的，可填写在相应栏目的空白处。全市医疗机构病房质量管理检查表reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 检查医院：年月日检查者项目分值检查方法及得分标准检查记录得分病房医疗质量监控与管理56分抽查10份最近手术后出院病历：疾病诊断与鉴别诊断明确（2分），治疗方案正确（2分），检查与处理适宜（2分），用药合理、安全（2分），处理急危重症及时、有效（2分），特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书（2分）。入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90%（2分），急危重病人抢救成功率≥80%（2分），临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%（2分）择期手术患者术前平均住院日≤3天（2分）。是否落实三级医师负责制（2分），是否有手术术前讨论制度（2分），术前讨论内容记录在病历中记载详细、准确（2分）。三级医师查房制（2分）、病例讨论制度（2分）、危重病人抢救制度（2分）、会诊制度（2分）。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 查看病历病程记录是否制订诊疗计划（2分）（普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高以上人员确定），诊疗计划与病人病情是否相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划（2分），计划调整分析和检查结果分析等，是否在病历中记录中体现（2分）。有关风险、潜在并发症和备选方案，是否都与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论（2分）。入院后谈话制（1分）；创伤性诊疗活动谈话制（1分）；麻醉谈话制（1分）；输血谈话制（1分）；重大手术术前医疗技术损害预警告知制度（1分）。术前签署手术（1分）和麻醉同意书（2分）、输血同意书等（2分）。手术查对无误制（1分），术中改变术式及时告知家属或代理人（2分）；术后麻醉复苏室及时、严密观察，早期发现并发症并妥善处理（1分）。8分现场查看三个科室的文件、资料、记录等，落实有无制定患者入院、出院标准（5分）。是否严格执行值班、交接班制度（3分）。6分有否开展临床路径工作，如开展查看病历。如未开展扣6分。简化服务流程，规范、优化服务环境情况30分现场察看：病房布局合理，分布标识明确，办理入、住院手续简洁明了（5分）；病房内及周边环境整洁，通风良好，无异味（5分）；是否有贵重药品、特殊检查、高消耗器材使用告知制度（5分）现场察看5-10位住院病人，是否执行住院费用“一日清单制”（5分）（发现一例患者无住院费用一日清单，此项不得分）；防火、防盗、防爆、防泄露措施、设备落实reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give （5分），有应急状态人员疏散方案（5分）。交接班三级医师查房50由检查专家随机检查一个科室交接班三级医师查房并评分。得分情况如下：reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 病例讨论50由检查专家随机组织一个专业科室病例讨论并评分。得分情况如下：全市医疗机构药事质量管理检查表检查医院：年月日检查者项目分值检查方法及得分标准检查记录得分药事管理组织20分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：成立药事管理组织（5分），制定药事管理工作制度（5分），严格执行药品招标采购的规定及制度（5分）。药事管理各岗位操作规程和制度（5分）。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 提高服务质量、合理布局5分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建立本机构用药目录（3分），是否公开（2分）。6分现场察看：门诊药房实行大窗口或柜台式发药（2分），有文明服务规范及公约（1分），有合理用药的宣教设施（1分）。设有药物咨询窗口或咨询台（1分），有药师为门诊患者提供咨询服务（1分）。19分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：制定标准调配操作规程（3分）。调剂药品是否严格执行“四查十对”制度（2分），发出药品应注明患者姓名（1分），并交待用法（1分）、用量（1分）、注意事项（1分），门诊处方有审核（1分）、调配（1分）、核对（1分）、发药人（1分）签字。现场查看中药药房中药饮片标识是否清楚，药品有无发霉、蛀虫、失效情况（3分）查看100张处方，处方合格率≥９５％（3分）。临床药学工作开展情况20分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：定期开展本机构医疗用药物的临床疗效与安全、经济分析工作（2分），建立所用药品品种淘汰制度（2分）。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 定期编印临床药物信息,介绍新药及相关药物不良反应等（3分）。成立ADR监测小组（5分），制定药物不良反应监测和报告制度（3分）。临床药师参与处方审核（1分）、临床查房（1分）、会诊（1分）与抢救（1分）、病例讨论工作（1分）的记录。毒麻、放射、一类精神药品管理10分现场查看特殊药品管理与使用情况，是否按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施（10分）。抗生素应用10分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：有无抗菌药物分级管理目录（5分）；有无检验科和药剂科公布主要致病菌药敏结果（5分）。10分从骨科、呼吸内科各抽取2007年1月1日以来5份病历原件，查看并分析，病人在使用抗菌药物治疗中做药敏试验，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用抗菌药物（10）。（根据查看结果酌情得分）是否按照省卫生厅临床抗生素分级管理制度相关规定执行。是或否reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 新临床抗生素分级管理制度落实情况全市医疗机构护理工作质量管理检查方案表检查医院：年月日检查者项目分值检查方法及得分标准检查记录得分护理管理组织体系14分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：副院长以上分管护理工作（2分），实行院长领导下的护理部主任负责制（1分）。护理部是否有年度工作计划（1分）、季安排（1分）、月重点（1分）及年度工作总结（1分）。建立护理质量管理委员会（1分）和质量控制小组（1分），是否有具体开展质控工作,有工作评价制度（1分）与督查记录（1分）文件。查看护理部制定各级各类护理人员的规范化培训计划及考核评价机制及考核标准，总考核评价一年不少于一次。并建立护士技术档案，定期评价护理人员的专业技术和服务能力并有记录（1分）。护理人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能。病房有护理人员三基培训计划，落实到位，定期考试考核并有记录（1分）。护理人员熟练掌握本专业的有关知识，并运用于实践，专业技术操作熟练（1分）。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 护理人员配置情况6分随机抽查病区护理人员配置：病房护士与床位比0.4:1（1分）达0.6：1者得2分，重症监护室护士与床位比2.5-3:1（2分），医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％（2分）。护理工作制度、岗位职责和规程落实情况10分现场查看3个科室文件、资料、记录等，落实有无：科室护理工作制度（1分）、岗位职责（1分）、护理常规（1分）、操作规程（1分）等文件或手册。各种急救物品及交接记录（2分）。急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录（2分）。毒、麻、精、放类药品定量存放、专人负责、专柜专锁、每天清点记录（2分）。护理文件书写10分随机抽查10份病历，山东省《护理文书书写基本要求及格式（试行）》要求，发现三处不合格者不得分（10分）。护士行为规范10分随机察看：仪表：端正大方（1分），不化浓妆（1分），不佩带首饰（1分），不留长指甲（1分）；着装：工作服清洁、平整（1分），带牌上岗（1分），发不过肩（1分），不穿高跟及硬底鞋（1分），无菌操作戴好口罩，避住口鼻（1分）；言谈举止：做四轻，应用礼貌用语（1分）；11分reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 护理质量随机抽查:分管护士做到八知道（1分）。分管护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义（1分）。分管护士知道病情观察的要点，病情观察到位（1分）。分管护士了解病人各项治疗护理措施（1分）。分管护士了解病人用药目的,药物的主要作用及副作用,用药注意事项（1分）。分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施（1分）。分管护士了解病人心理状态，并实施心理护理（1分）。分管护士了解病人及家属需求，及时满足病人需要（1分）。根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录（巡视单、护理记录、心电监护记录、出入量记录等）（1分）。严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位（1分）。危重病人护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度（1分）。随机询问3位住院病人：是否知道自己的责任护士；病人/家属熟悉入院指导内容；病人了解所患疾病常识、治疗、检查及手术后注意事项。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 11分现场察看病人符合六洁四无：新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）并有记录（1分）。头发清洁无异味，胡须短（1分）。指（趾）甲清洁不过长（1分）。脚清洁无异味（1分）。外阴清洁无异味（1分）。皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹（1分）。口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病人应按时做口腔护理）（1分）。无皮肤压力伤（1分）。卧床病人建立翻身记录单，按时翻身，严格交接班，皮肤清洁无压力伤（1分）。院外带入压力伤，及时上报护理部并采取有效处理措施（1分）。无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施（1分）。8分现场察看:床单位物品齐全，床上用品舒适（1分）。床单平整，干燥，中线正，四角紧，无碎屑、血渍、尿渍及杂物（1分）。病人着病员服，病员服清洁、平整（1分）。床头柜清洁、整齐，床底无杂物（1分）。每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换（1分）。饮食标记做到医嘱、床头牌、一览牌相符（1分）。药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一（1分）。分级护理标识做到一览牌与医嘱相符（1分）。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 10分查看护士长有无组织科内业务学习每月1次，有无记录（2分）、组织科内护理查房每月1—2次，有记录（2分）、对护士进行业务知识及技术操作考核每月1次，有成绩记录（2分）、按周计划质控自查，有详细记录、发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整改措施，有处理记录（2分）。及时完成护士长手册（2分）。10分查看母婴同室及新生儿病室：母婴同室产妇与婴儿各居一床（2分）。母婴一方有感染性疾病时应与正常母婴隔离放置（1分）。产妇哺乳前，应洗手并清洁乳头（1分）。哺乳用具，一婴一用一消毒（1分）。婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用（1分）。患有感染化脓及其他感染性疾病的工作人员，禁止与婴儿接触（1分）。严格执行探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿（1分）。母婴出院后，床单位、暖箱等进行终末消毒（1分）。工作人员与婴儿接触前应严格洗手消毒（1分）。全市医疗机构临床用血、病理、特（辅）检工作质量管理检查方案表检查医院：年月日检查者项目分值检查方法及得分标准检查记录得分reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 临床用血工作质量管理12分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：检查有关文件及相关资料：成立临床输血管理委员会（1分），有临床用血的管理制度（1分）、信息反馈制度（1分）。有血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度（1分）。制定《临床输血管理实施细则》（1分）、《临床科室成分输血考核办法》（1分）。医院设置独立的输血科（血库）（1分），面积、布局、流程合理（1分），建立各项规章制度（1分）。查看每年至少一次临床输血知识培训的记录（1分）。查看定期对科室临床用血情况进行考核并及时反馈或通报（1分）。24小时临床供血（1分）。7分抽查20份输血病例。严格输血适应症（1分）；全血和成份输血适应症合格率≥90％（1分），开展成分输血比例三级≥95％，二级≥90％（1分）。输血前检查项目齐全、规范（1分）；严格执行输血技术操作规程（1分）；病人输血前签订输血知情同意书（1分）；急诊用输血的规定和程度（1分）。6分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：制定并实施控制输血感染的方案（1分）；报废血液处理符合规定（1分）；贮血冰箱定期消毒，并进行细菌学监测（1分）；输血器材符合国家标准，“三证”齐全（1分）；血袋按规定回收、保存、销毁（1分）；一次性器材有销毁记录（1分）。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 病理专业科室管理13分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：工作人员有相关专业执业资格证书证书（5分）；工作用房、设施及设置满足工作需要，二级医院总面积≥120㎡，三级医院总面积≥300㎡（4分）；基本设备、技术项目符合要求（4分）。10分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：有标本核对制度（2分）和标本、切片核对交接记录（2分）；一般标本保存不少于1个月，容器密闭，标识清晰，有序放置（2分）；冰冻切片与腊切片保存完好，送检单装订成册（1分）；蜡块封存保存时间不少于15年（1分），单独存放，专人保管（1分），建立查询系统和借阅制度（1分）。7分抽查20例常规切片，10例冰冻切片及5例细胞学检查，临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%（2分）；抽查10份病理报告，术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤40分钟（1分）；抽查20例冰冻切片及常规切片，三级医院诊断符合率≥95%，二级医院诊断符合率≥90%（2分）。冰冻、石蜡切片优良率≥85％（2分）reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 医学影像专业质量与安全管理7分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：有科室规章制度（1分）、岗位职责（1分），技术操作规范（1分），质量控制标准（1分），定期进行质量评价记录（1分），有收集意见渠道，定期召开医学影像与临床病例讨论会，并记录（1分）。医学影像（包括普通放射、CT、超声等专业），提供24小时急诊检查服务（1分）。6分环境防护要达到标准（1分），科室导医（1分）、射线有害标识（1分）明显；对员工要进行放射防护培训（1分），定期健康检查，个人防护要达标（1分）；有设备操作规程及保养、检修合格记录（1分）1分临床阳性率：（ＣＴ检查阳性率、ＭＲＩ检查阳性率、DSA检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性）三级医院≥７０％；二级医院除大型Ｘ光机检查阳性率≥6０％外，均≥７０％（1分）。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 4分抽查10分诊断报告：书写符合规范（1分），叙述表达清楚（1分）。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时（1分）。急诊报告时间≤30分钟，平诊≤12小时（1分）。检验专业质量与安全管理15分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建立生物安全管理制度，并有实施记录（1分），有完善的规章制度及质量保证体系（1分），新开展的检验项目应有准入审批制度（1分），开展HIV、PCR等特殊检查的实验室，应有验收和准入程序（1分），工作人员持证上岗（1分）。定期向临床提供抗菌药物使用的信息（1分），有科室质量管理与持续改进方案（1分）；按照规定开展室内质控、参加室间质评（1分）；有失控记录和失控处理程序（1分）；有省内临床检验中心室间质评合格证明（1分），临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分≥８０分（1分）,遵循一定的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作（1分）。仪器校准、保养应有操作规程和记录（1分），对所有实验室设备进行常规检查、保养和校准（1分），并及时淘汰不合格的设备与试剂（1分）。3分急诊检验结果报告时间：临检≤30分钟，生化≤60分钟（1分）。建立检验报告审核制度（1分），报告单有专人、专门途径发出（1分）。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 9分实地查看：工作室布局合理（1分），清洁区、半污染区、污染区划分明确（1分），工作室通风设施合理（1分），温湿度符合要求（1分）；有二级以上生物安全柜的配置（1分）；各工作室有非手触式洗手装置（1分），有个人防护用具（1分），有消毒用品及设备（1分）；严格执行一人、一针、一管、一片（1分）。全市医疗机构病历书写质量管理检查方案表检查医院：年月日检查者项目分值检查方法及得分标准检查记录得分贯彻卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》15分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建立病案管理委员会组织机构（1分）、职责（1分）、会议记录（1分），有贯彻《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范(试行)》等有关规定的考核办法（2分）及持续改进措施（2分）。医护人员是否进行《病历书写基本规范（试行）》和《山东省病历书写基本规范》知识培训（2分），有无培训计划（2分）及实施方案（2分），培训记录（2分）。75分检查病医疗文书的书写及质量情况.reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 按照《山东省医疗护理文书书写规范》住院病历评分要求，检查10份出院上档病历，酌情评分（60分）。甲级病历率≥95%（15分）（发现一份丙级病历不得分）。病案室管理10分建立病案管理制度（3分）；病案管理部门有专人负责（2分），现场查看复印病历的登记（3分），每年病案管理部门撰写不少于一篇与病案相关的统计分析、报告（2分）。全市医疗机构院务公开、医德医风、规范服务、规范收费等质量管理检查标准检查医院：年月日检查者项目分值检查方法及得分标准检查记录得分院务公开4分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建立院务公开领导小组（2分），院领导接待日制度（2分）。7分现场察看门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立公开专栏（1分）、宣传橱窗（1分）、电子大屏幕公告栏（1分），是否有编印、发放各类公示资料（1分）；是否有查询电话（1分），设立院务公开投诉信箱（2分）reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 14分医院依法执业登记的主要事项（2分），包括名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位（1分）；职能科室设置（1分）。主要卫生技术人员依法执业注册基本情况（1分）。工作人员在岗时佩戴有本人姓名、职务或职称的标牌（1分）。医疗服务投诉信箱（1分）和投诉咨询电话（1分），向患者提供病历资料复印或复制服务（1分）。常规医疗服务价格（1分）、常用药品（1分）和高值医用耗材的价格（1分）。患者出院时，提供费用结算明细清单（1分），为门诊患者提供费用清单（1分）。5分抽询职工1-5人，是否了解医院重大决策和改革方案，包括：发展规划、计划、目标（1分）；医院重要人事任免、重大建设项目安排、大额度资金使用情况（1分）；年度财务预、决算主要情况（1分）；岗位设置、聘用、解聘、辞聘的标准及程序（1分）；纠正行业不正之风投诉信箱、电话，查看记录（1分）。医德医风20分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：医院有负责医德医风管理的组织体系（2分）；医院有专门（专人）负责医德医风管理与实施（2分）；医院建设有医德医风管理方面相关的规范与制度（2分）；医院有收集院内、外医院服务意见的渠道与制度（2分）；查看医院专门的记录文件（资料）（1分）reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give ；医院医德医风管理的组织（专门部门）定期召开会议（1分），并记录文件（1分）；对存在问题能采取切实的措施加以改进（1分）；医院有廉洁行医的规定和制度（管理办法）（2分）；对投诉有调查结果反馈及考核整改措施（1分）；医院有严格的转外院检查与治疗（2分）和外购药品与器械（1分）等的制度与批准程序；医院有专门的部门（专人）负责投诉工作，查看记录。（2分）。规范服务5分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：建立评价医务人员服务行为服务考评制度（3分），考评记录（2分）。25分现场察看医院行政管理区是否有上墙和成册的《行政管理人员行为规范》（2分）各病区（房）是否有上墙和成册的《执业（助理）医师行为规范》（2分）《执业护士行为规范》（2分）；各医技科室否有上墙和成册的《医技人员行为规范》（1分）；后勤工作区否有上墙和成册的《后勤人员行为规范》（1分）；导诊台（2分）、挂号室（2分）、门诊（1分）、住院收费处（1分）、门诊（1分）、药房（2分）、影像科(放射科)（1分）、检验科（1分）、注射室（2分）、输液室（1分）、急诊室（1分）、病区食堂（1分）、门卫（1分）科室窗口张贴悬挂《山东省各级各类医疗机构十大窗口服务规范》相应的服务规范内容。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 规范收费20分现场查看文件、资料、记录等，落实有无：医院财务部门是否设有专人管理物价（2分）。有接待投诉服务的制度（2分）。对投诉有调查有答复，并有记录文件（1分）。严格执行物价部门核定的医疗服务收费项目及标准（1分），无自定收费项目（1分）、超标收费（1分）、重复收费（1分）、分解收费（1分）和比照项目收费（1分）等现象。认真执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定（1分），出示招标相关文件以及执行情况（1分）。医疗服务价格要有公示栏或电子查询系统（1分）。出院结算部门是否为病人提供查询服务（1分）。医院有定期收集本院、外院以及医保部门的单病种费用信息的渠道（1分）。医院费用结算应通过医院HIS系统，实行计算机管理的实时结算（1分），使用国家规定的票据（1分）。医疗服务价格信息系统由专人管理（1分），服务收费严格执行国家规定（1分）。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give 全市医疗机构手术室质量管理检查方案表检查医院：年月日检查者项目分值检查方法及得分标准检查记录得分规章制度10分查看各项规章制度，主要包括抢救工作制度；差错事故登记报告处理制度；会诊制度；病例讨论制度、交班制度等缺1项扣2分。科室制定质量标准，质量管理小组定期检查并有记录，查看科室质量标准的制定，质量管理小组组成及检查记录。无标准扣3分，缺记录扣2分。人员执业情况10分在岗人员具备执业医师资格证书率100%，超范围执业率0随机抽查值班人员。发现1人无证独立值班或超范围执业，该项不得分。麻醉医师人员配备（1手术台/1.5人）。医疗质量10分抽查麻醉者对病人了解程度，查看术前讨论记录。麻醉者术前要熟悉病人情况，确定合理麻醉方式，重大手术参加术前讨论。缺1项扣2.5分。20分麻醉前认真检查药品器械，严格执行技术操作规程，麻醉过程不擅离职守，严密观察，认真记录，随时处理各种险情，保证病人安全，麻醉成功率要求达98%以上。查看麻醉记录单，由手术者评价麻醉效果。一项做不到或麻醉成功率降低1%扣1分。查看复苏记录和登记，一次做不到扣2分。20分麻醉记录单填写符合要求，内容完整准确，字迹清楚，无涂改，查看麻醉记录单和登记本。1项不合格扣2分。现场查看。不符合要求不得分。10分各种协议书及知情同意书填写及签字合格率100%，有创性操作，特殊治疗，输血，应用贵重药品等要签协议书、知情同意书，每缺一项扣2分，扣完为止。20分医疗质量小组定期进行科内医疗安全检查，并有记录，院医疗质量管理委员会每月检查一次无记录为0分，记录不全一项扣2分。麻醉医师培训情况。麻醉以及监护仪配备情况。reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give reductioninpropertyvalue.Findwarningsignals,timelyreportingorwarning,developandimplementmeasuresagainstcustomertransfersandotheractsleadingtolossorincreasethedifficultyofclearing.Personalcreditbusinessoflate,agenciesshouldbetimelycollection,ifnecessary,asktherightinstitutionstobringproceedings.Non-approvedbyheadoffice,agenciesatalllevelsshallnotwithoutthefollowing:give'