医疗服务质量检查标准及手册(2014年版)分解

'医疗服务质量检查标准（2014年版）一、本标准共分三部分：第一部分60条，为各级各类医疗机构共用条款；第二部分40条，为二、三级医院（包括暂未评医院等级，但医疗收费参照二级医院收费的医院）共用条款；第三部分20条，为三级医院适用条款。乡镇卫生院（或社区服务中心）及局注册未评等评级的医院共60条，总分600分；二级医院共100条，总分1000分；三级医院共120条，总分1200分。二、评价判定原则本标准每条总分值为10分，其项下分为Ｃ、B、A三档，各档分值分别为7分、2分、1分。评价时先查C档，C档达5.6分以上，方可进入B档评价；B档达1分以上，方可进入A档评价。三、标准分值分配：章节分值　一、二、三级共用条款二、三级共用条款三级-2- 适用条款第一章坚持医院公益性305030第二章医院服务7020　第三章患者安全80　　第四章医疗质量安全管理与持续改进290260150第五章护理管理与质量持续改进6040　第六章医院管理703020分值合计600400200-2- 成都市医疗服务质量检查手册（2014年版）-176- 管理组1—医务检查条款评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因1.坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.5分2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。1.5分3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有检查前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。4分（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。1.医院发展规划与年度计划中文化建设制度实施方案与落实（包括宗旨、院训、核心价值观等）。1.5分2.有保障基本医疗服务，合理控制诊疗费用的制度。1.5分3.7-176- （2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。承担政府公益性任务来源文件和证明。完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。4分重点是以下项目文档：(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。1分2.检查三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1分1.有优化质量、优化服务、降低成本、合理控制诊疗费用的具体措施。1分2.规定期限内开展公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖的证明资料.1分2【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。0.5分2.社会调查满意度高。0.5分1.公立医院改革4个目标完成情况.0.5分2.卫生行政部门检查结果前10名，或第三方社会调查满意度≥90%.0.5分12.【Ｃ】1.医院应急指挥系统各部门、各科室组成、7-176- 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。（1分）2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。（1分）3．主管职能部门负责日常应急管理工作。（1分）4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。（1分）5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。（1分）6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。（1分）7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（1分）具体职责与任务的制度或文件。2.主管职能部门对医院应急管理工作记录。3.访谈院领导、职能部门和临床、医技科室人员对本部门、本岗位在应急工作中的履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。（1分）2．有信息报告和信息发布相关制度。（0.5分）3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（0.5分）大型、突发应急事件的医院工作记录。2-176- 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。（0.5分）2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。（0.5分）1.各种应急演练资料（包括现场照片或视频）2.有新闻发言人制度及佐证材料。13.编制各类应急预案及加强消防安全管理。（★）【Ｃ】1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。1分2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。1分3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通信工具等。1分4.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。1分5.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。0.5分6.1.各种专项预案、操作程序、人员职责。1分2.应急物资清单、应急通讯方式。应急手册（其中有岗位职责、流程。1分3.节假日及夜间应急工作预案。1分4.工作制度中有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。1分5.消防安全管理部门有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。0.5分6.7-176- 每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。1分7.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。0.5分8.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。1分新员工和全员定期消防安全培训记录，医院的消防安全的年、季度和专项检查记录。1分7.各科室消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。0.5分8.消防安全重点部门、重要部位名录，有防范与监管措施，以及监管记录，火灾隐患及其整改情况记录。1分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。0.5分2.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。0.5分3.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。0.5分4.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。0.5分1.核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答。0.25分2.核查科室与医务人员的应急手册。0.25分访谈调查：询问职能部门及临床相关科室工作人员，了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。0.5分3.模拟演练，抽取医院一个预案，模拟场景进行部分演练，合格率100%。0.52-176- 分3.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练的计划及执行文件。0.5分【Ａ】符合“Ｂ”，并1.定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。0.5分2.医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。0.5分1.医院案例说明医院在进行检查评估的基础上，征求部门、临床科室和卫生行政部门的意见，每年修订总体预案更加具体实用性、可操作性。0.5分2.医院在用的各建筑物的消防验收报告。0.5分19.贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）【Ｃ】1．有专门部门统一受理、处理投诉。（3分）2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（2分）3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。（2分）1.医院制订的投诉管理办法。2分2.医院投诉管理部门与人员职责。1分3.医院投诉处理流程图。1分7-176- 4.职能部门（投诉接待机构）的投诉处理记录。1分5.医院主要领导每月听取投诉情况汇报的记录。1分6.投诉处理档案，核实投诉处理时限落实。1分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。（0.5分）2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。（0.5分）3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（1分）1.访谈投诉接待者是否做到首诉负责制，并追踪其对投诉的处理过程及相关部门的协调过程。0.5分2.投诉接待室配置完善的录音录像设施。0.5分3.相关职能部门对有效投诉的处理、分析、反馈、改进措施及效果评估。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。（1分）投诉实行统一受理，分类处理。根据投诉反映的情况，认真查找工作中存在的问题，及时督促整改，较妥善地处理了投诉，并杜绝了类似问题的发生。1-176- 1分10.妥善处理医疗纠纷。（★）【Ｃ】1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。（4分）2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。（2分）3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。（1分）1.医院医疗纠纷处理制度与操作流程，包括医疗纠纷范围界定、重大案件合议、人员处罚、大额赔偿审批、联合协调处理机制、工作保障机制等。2.法律顾问、律师参与实际纠纷处理和法律支持的记录。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。（1分）2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（1分）1.医疗安全培训资料。1分2.医疗纠纷的接待处理档案。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立发言人制度。（0.5分）2．持续改进有成效。（0.5分）1.信访发言人工作记录。0.5分2.检查前半年或一年医疗投诉与纠纷管理工作总结。0.5分117.【Ｃ】1.医疗安全（不良）事件报告制度与流程。1分7-176- 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。1分2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。1分3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件1分4．每百张床位年报告≥10件。（3分）5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。1分2.医疗安全（不良）事件管理培训记录。1分3.医疗安全（不良）事件报告单/记录单（包括电子版的格式）及分析报告、处理意见。4分4.访谈医务人员对不良事件报告制度的知晓率。1分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。0.4分2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。0.4分3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。0.4分4．每百张床位年报告≥15件。0.4分5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。0.4分1.医院指定部门对医疗安全（不良）事件统一管理的工作资料。0.8分2.核查职能部门在医疗安全（不良）事件分析报告中所提出的处理意见的落实情况。0.4分3.核查年度医疗安全（不良）事件年报告的件数≥15件/100张床。0.4分4.询问10名医院职工（不分部门、岗位、专业），测试对不良事件报告制度的知晓情况，知晓率100%。0.4分2-176- 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。0.3分2．每百张床位年报告≥20件。0.4分3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。0.3分1.执行《国家卫生统计信息网络直报管理规定（试行）》通知的工作资料。0.3分2..核查年度医疗安全（不良）事件年报告的件数≥20件/100张床。0.4分3.提高安全（不良）事件上报率，核实每条记录，有效降低漏报率，年漏报率逐年下降。0.3分164.将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）。【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。1分2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。1分3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4分4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。1.对口支援任务来源文件、计划与协议书、实施方案、下乡人员花名册及工作记录。2.纳入医院目标责任制管理的相关文件；专门部门协调机制、执行记录。3.有支援、受援方之间的沟通会商记录。7-176- 1分【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。2分对口支援重点专业设备清单和新技术开展清单。主管部门实地监督管理的检查总结。2【Ａ】符合“Ｂ”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。1分受援医院晋级证明，受援医院重点专科进入地市级以上重点专科证明.165.承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。【C】1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立完善城市三级医院与县级医院、二级医院（包括县级医院）与乡镇卫生院、村卫生室为基础的三级医疗卫生服务网络，有组织图示。4分2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。3分医院建有三级医疗卫生服务网络.4分有农村人才培养任务的工作方案及保障措施。3分7【B】符合“C”，并1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。1分双向转诊工作制度与程序。0.5分分级医疗、双向转诊工作记录。0.5分2-176- 2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。1分有考核记录、总结。1分【A】符合“B”，并用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。1分近三年有考核记录、总结。1分1102、按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。【Ｃ】1.具备临床住院医师培训基地的资质。4分2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。1分3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。1分4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。1分1.省级及以上卫生行政部门批准承担住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训任务的证明文件。2.规定时间内住院医师和县级医院骨干医师培训与资金支持投入计划及执行文件。3.规定时间内年度承担住院医师规范化培训的学科、学员来源、人数、考试考核成绩、档案和定期总结。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。2分1.医院向参加培训住院医师、输送单位征求意见和建议（每半年1次）的有关资料，以及针对意见与建议所采取的整改措施，及整改效果的总结报告。2.2-176- 访谈在医院接受培训学员（10名）对培训内容、培训方式、教师水平、培训效果等方面的满意度，满意率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1分1.医院提供案例说明，医院通过定期征求意见，不断改进工作，使每个培训学员都学有所获，业务水平与专业技能明显提高，达到了预期的目标。2.抽取10名在医院接受培训学员，考核三基理论知识与技术操作，合格率≥90%。1103.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。【Ｃ】1．有近5年来承担各级各类科研项目（1分）、科研经费（1分）及科研成果（2分）的相关资料。2．有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。1分1.医院近5年承担各级各类科研项目、获得/投入科研经费与获得科研成果名录及相关资料，包括各级科研立项、科研奖项、专利的相关证书及科研经费的管理与使用。（获科研项目5项以上得满分）2.近5年医院科研工作（专利、统计源期刊发表文章、SCI7-176- 3．有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。1分4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。1分收录论文、获省级或以上奖励）数量、级别。3.医院开放床位数，在册医护研人员（医师、或护士、或药师、或技师或专职科研人员等）数。4.科研成果统计资料及专利技术转化佐证材料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。1分2．有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。0.5分3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。0.5分近5年承担省级及以上科研项目和获奖成果/专利证书。2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有近5年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。0.25分1.近5年来承担国家级科研项目数量、获得科研资金数量相关资料。2.1-176- 2．有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。0.25分3．临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。0.25分4．医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。0.25分国家情报所出具的统计源期刊排名证书、获奖成果/专利证书。合计100管理组2--财务检查条款评审标准评审要点考评方法备注-176- 分值扣分得分记录主要扣分原因4.优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。【Ｃ】1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2．有门诊管理制度并落实。3．有各种便民措施。4．有缩短患者等候时间的措施。5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。1.现场查看，挂号收费、功能检查、诊疗区、药房等布局合理，门诊服务标识规范、清晰、诊疗流程合理、便捷有序2分。2.医院门诊工作管理制度，包括且不限于首诊负责制度0.5分、危重患者抢救制度0.5分、患者医疗投诉处理管理制度等方便病人看病就医的所有资料0.5分和执行落实记录0.5分。3.现场查看门诊大厅便民措施落实情况1分（不少于8项每项0.125分）（1）、设有医院就诊指南和建筑平面图示与引导标识；（2）提供告知病人权利与义务的图文资料；（37-176- ）设有残疾人无障碍的服务设施，同时标识醒目；（4）备有轮椅、担架并满足病人需求；（5）有导诊及人性化关怀服务；（6）电梯有警示标识。3.医院门诊工作制度中有缩短患者等候时间措施、流程1分。5.医院工作制度中有门诊急危重症患者优先处置的相关制度与程序1分。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3．切实落实急危重症患者优先处置制度。1.医院针对门诊重点区域和高峰时段制定相关措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性0.5分。2.门诊信息系统和门诊“一卡通”使用情况，是否实行门诊分层挂号、自助挂号等服务，挂号收费合一形式，自助缴费等服务情况，做到诊疗环节有序衔接1分。3.对急危重症患者优先处置的相关流程和措施0.5分。2【Ａ】符合“Ｂ”，并1-176- 门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。门诊管理部门对存在的问题书面分析、评价及改进工作的措施，落实效果情况。6.为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。【Ｃ】1．办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。2．有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。1.办理入院、出院、转院手续是否便捷1.5分，是否有分时段、病区或床边办理出院手续各1分计3分，提供24小时办理出院手续0.5分。2.医院工作制度中有为特殊患者入院、出院提供多种服务的便民措施2分。（一个措施0.5分）7【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。主管职能部门定期对患者出入院办理手续的工作进行督导检查、总结反馈1.5分，形成改进措施0.5分。2【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进入院服务有成效。持续改进，取得成效，一个成效0.5分，有两次以上的1分。17.公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。【Ｃ】1．公开基本医疗保障服务收费标准。2．公开医疗保险支付项目和标准。医院门诊或病房公共区域以电子屏或触摸屏等自助查询系统公开基本医疗保障服务收费标准4分，医疗保险支付项目和标准3分。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.2-176- 1．向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。2．向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。现场查看“便民服务中心”或者设立的医保专用窗口向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务0.5分。2.临床科室，有自费服务项目、自费材料、药品谈话告知书，征得病人同意并签字后方可使用。科室对此项工作进行总结分析的相关记录1分。3.主管职能部门定期对医保工作进行督导、检查、总结分析，制定措施进行整改的记录0.5分。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进基本医疗收费管理有成效。医院用数据或材料说明采取了哪些医保控费措施及取得的成效1分。156.（二级医院以下）财务管理人员配置合理，岗位职责明确。【Ｃ】1．财务人员配置到位，会计人员持证上岗。2．各级各类人员有明确的岗位职责。3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.财务部门组织机构1分、岗位设置分布1分、人员岗位职责基本情况1分。2财务人员持证上岗位1分。2.抽查5名财务人员了解熟悉岗位职责的情况3分。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.财务部门负责人资质证明1分。2.-176- 1．财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。2．有人员业务培训计划和执行记录。开展财务管理制度的培训计划及相关文件，包括制度更新后的培训1分。【Ａ】符合“Ｂ”，并重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。重要岗位有轮转机制、对新上岗有培训计划及实施，业务培训有记录1分。56.（三级医院）医院实行总会计师制。【Ｃ】1．医院实行总会计师制，根据《医院财务制度》规定明确总会计师的职责和权利。2．总会计师知晓本岗位的履职要求。1.医院总会计师制度明确总会计师的职责和权利。2分2.访谈总会计师对本岗位职责知晓情况2分，如何配合院长做好财务管理工作？3分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．总会计师承担相应的财务活动领导和管理责任。2．医院对总会计师履职有保障机制。医院总会计师岗位职责及分工安排相关资料0.5分，核实总会计师在财务活动中的领导和管理责任0.5分，医院相关的制度与规定保障总会计师制度的执行1分。2【Ａ】符合“Ｂ”，并财务管理与监督体系完善，财务管理规范有序，有持续改进。访谈总会计师，医院财务管理与监督情况是如何执行的？根据审计部门关于医院财务的审计材料，对存在的问题都做了哪些持续改进1分。1-176- 57.积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。【Ｃ】1．根据国家有关规定调整价格，准确维护医药价格数据库信息。2．有保障医药价格信息管理系统价格信息真实、准确的措施。提供价格咨询服务。3．有价格投诉处置机制和处理程序，有专人负责价格投诉处置工作，处理及时。1.医院医药价格调整的相关制度及医院上一年度每次调整医药价格的相关文件2分。2.保障调价工作执行的制度或措施0.5分，向病人提供价格咨询0.5分，调取HIS系统中价格数据库的维护记录，查看调整价格工作的落实情况1分。3.价格投诉接待的相关制度、处理程序、投诉记录3分。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．开展医院内部价格监督自查，出院患者医药费用复核落实到位，及时纠正不规范收费行为。2．有价格投诉分析报告，提出整改意见。医院物价管理部门内部价格监督机制0.5分、出院患者医药费用复核记录0.5分。内部价格监督自查问题、出院患者医药费用复核发现的问题0.5分、价格投诉问题的总结、分析0.5分。2【Ａ】符合“Ｂ”，并落实整改措施，持续改进价格管理工作，无违规收费。卫生行政部门提供的定期检查反馈记录，无违规收费的相关证明材料。医疗价格投诉及出院患者医药费用复核发现问题均明显下降1分。159.建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。【Ｃ】1．有医德医风建设、考评和奖惩等制度。1.查看医德医风考评制度、医疗质量奖惩规定1分，医师定期考核资料、评先评优资料1分。2.7-176- 2．医德考评结果在本院内公示，征求意见。3．医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。实地查看医德考评结果在本院公示记录，公示的方式2分。3.医务人员晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等相关规定中关于医德考评结果的相关内容3分。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制（包含（不限于）人事、质管、运营、监审等部门，至少有两个以上部门参与）每部门0.5分，最高2分。2【Ａ】符合“Ｂ”，并落实奖惩，医德医风建设有成效，有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施并落实。查看医院内部网络、刊物、文件对医德医风工作奖惩的证明材料1分。166.有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。【Ｃ】1．有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2．有预约诊疗工作制度和规范流程。3．有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4．有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5．医务人员熟知预约诊疗制度与流程。1.医院预约诊疗的相关制度和流程1分，有职能部门负责统一预约管理协调工作1分。2.负责预约管理和协调职能部门的主任对相关管理制度的熟知度1分。3.7-176- 现场查看，门诊大厅、医院网站等是否公布门诊预约诊疗的方式、操作流程，是否公布门诊医师出诊情况1分。4.有出诊医师管理措施,变动出诊时间提前公告1分。5.随机抽查门诊出诊医生2-3名，访谈其对医院预约挂号管理相关制度和流程熟悉程度2分。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有信息化预约管理平台。2．有专人负责预约具体工作。3．对中长期预约号源有统一管理和协调。1.查看信息化预约管理平台和使用情况，现场演示数据统计功能，如爽约率、就诊率等0.5分。2.现场访谈负责预约诊疗工作人员，对岗位职责做简要介绍1分。3.现场查看门诊号源分配表，以核实中长期预约号源有统一管理和协调0.5分。2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。有预约管理的总结数据统计或有相应的软件系统分析（三级达50%以上、二级达到20%以上）0.5分），对存在的问题有分析总结０．５分。198.【Ｃ】11.7-176- 医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）．集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2．重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3．“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项的管理制度，包括且不限于院办公会议制度、院务公开制度和职代会制度等3分。2.评审周期内，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项的院办公会会议纪要、职工代表大会纪要、信息公示资料等记录3分。3.主管部门提供“三重一大”事项按管理权限和规定报批的信息公开公示记录1分。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。2．相关重大事项应事前充分论证。1.抽查5名医务人员、高年资医师、院总值班各人，对近一年来“三重一大”的典型事件知晓情况1分。2.相关重大事项应事前充分论证1分。2【Ａ】符合“Ｂ”，并相关事项应充分征求并尊重员工意见。相关事项应充分征求并尊重员工意见1分。1100.按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。【Ｃ】1．按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。21.药品及高值耗材采购的相关制度和流程3.5分。2．政府采购目录外药品及高值耗材采购的相关管理制度和审批程序3.5分。7-176- ．所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。3．对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门对招标采购工作进行全程监督管理。医院上一年度的预算及政府采购批复1分；医院药品、耗材采购主管部门对招标采购工作进行全程监督管理的记录1分；2【Ａ】符合“Ｂ”，并无相关违规违纪违法事件。招标采购的原始记录0.5分，纪委监察部门提供的相关证明材料0.5分。1合计80-176- 管理组3—执法检查条款评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因21.建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。【Ｃ】1．有医疗技术管理制度。1分2．落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。2分3．一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。2分1．有管理制度。1分2.查阅医疗技术管理制度和分类管理规定及目录，同时，查看获准开展的第二、三类医疗技术审批文件及临床应用报告。2分3.7-176- 4．每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。1分5．不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。1分各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文与上报文档。一类医疗技术的院内审核批准资料。2分4.未开展者查看年度监管“0”清单。有开展者查看批准文件。1分5.实地查看2-3个重点科室是否存在未经批准及废止淘汰技术。1分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。1分2．有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。0.5分3．有完整的医疗技术管理档案资料。0.5分1.查阅医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。1分2.主管职能部门对医疗技术（特别是二、三类技术，高风险技术）全程管理档案，高风险技术未全部追踪管理扣0.5分3.若内容不完整扣0.5分2【Ａ】符合“Ｂ”，并1.查新技术项目的整个审核情况和运行监管记录。0.5分2.1-176- 主管部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。1分根据监管结果有持续改进。0.5分22.建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）【Ｃ】1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。1分2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。1分3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4分4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。1分查阅医院是否指定部门负责医疗技术管理，并有规范、统一的医疗技术审批、授权、复评和取消、降低操作权利的管理流程。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。2分主管部门有监管，有完整的医疗技术管理档案资料。2分2【Ａ】符合“Ｂ”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。1分手术室或调阅病历查有无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。1分154.【Ｃ】1．有卫生技术人员执业资格审核与执业准入规定（1分）21.查文件规定2.医院卫生技术人员、实习生、研究生、进修生执业管理档案资料。发现17-176- 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）．各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。（5分）3．具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（1分）例超范围执业扣5分。3.无研究生、进修人员此项0分，有研究生进修人员发现一处上级医师未签字或现场发现上级医师未在场单独执业0分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录（0.5分）2．卫生技术人员执业资格管理资料完整。（1分）3．实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。（0.5分）卫生技术人员执业资格管理资料完整2【Ａ】符合“Ｂ”，并无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。（1分）1.现场查看2.卫生局文件有违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动任何一项本要素记为0分155.卫生专业技术人员资质的认定与聘用。【Ｃ】11.查花名册随机抽查5份档案内容，至少包括执业注册证、职称证，缺1项扣0.5分。2.7-176- ．职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。（5分）2．卫生专业技术人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。（1分）3．卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。（1分）职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，现场随机抽问卫生专业技术人员岗位职责和履职要求【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括：业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核评估。（0.5分）2．有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。（0.5分）3．科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。（1分）1.医院和科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价2.查看高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。3.查看考核记录与评价。2【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管，进行授权后的追踪与成效评价，作为个人考核、聘用依据。（1分）查每年的授权资料158.文明行医，严禁推诿、拒诊患者。【Ｃ】17-176- ．严格执行首诊负责制（主诊负责制）、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。（2分）2．医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。（5分）医院质量管理核心制度中关于首诊负责制（主诊负责制）、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度。访谈5名医务人员对制度与规范的知晓情况。1名不熟悉扣1分。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评（2分）查看不良执业行为记录及年度考核记录2【Ａ】符合“Ｂ”，并根据监督检查结果，提出改进措施并落实。（1分）查看持续改进记录162.（二级医院）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。（2分）2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（5分）（1）一级科室：1.核对《医疗机构执业许可证》，诊疗科目符合卫生行政部门获得的执业许可登记。前一年住院、手术顺位的前十大病种。2.有二级科室或专业组的，其专业技术人员无超范围执业3.对相应级别医疗机构基本标准要求必设的科室缺如的，有无转院协议，有协议的得0.5分。7-176- 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中医医院的科室设置按照中医医疗机构的科室设置执行【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1分）（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。（1分）市级（不含县级市）卫生行政部门批文或批准证明。2-176- 【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。（2分）省级卫生行政部门批文162.（三级医院）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。（2分）2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）（5分）1.核对《医疗机构执业许可证》，诊疗科目符合卫生行政部门获得的执业许可登记。临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。2.二级科室或专业组的专业技术人员无超范围执业7【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。（2分）省级以上卫生行政部门批文或批准证明。2【Ａ】符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科。（1分）国家卫计委或卫生部批文或批准证明。169.实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）【Ｃ】1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。4分高风险技术操作的卫技人员授权的管理制度与审批程序.4分高风险技术操作项目目录及卫技人员授权名单。7-176- 2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。3分3分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。1分2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。1分查阅主管部门监管及定期更新授权项目记录。1分访谈高风险技术操作科室人员对本部门、本岗位的管理要求知晓情况.1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。1分查阅资料.1分1101.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【Ｃ】1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。3分2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。1分3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。1分4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。1分5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。11.医疗机构执业许可证正、副本。2.医院发展规划（功能任务规模、定位）3.人力资源部门提供全院总人数、卫生技术人员数量、护理人员数、病房护士数量、实际开放床位数。实际核对护床比。4.7-176- 分目前医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）及工资（含绩效部分）发放证明5.实地访谈2-3名科室内工程技术人员【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称≥90%。0.25分2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。0.25分3．平均住院日≤12天。1分4．保持适宜的床位使用率≤93%。0.25分5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。0.25分1.临床科室设置名录和科主任聘任文件。临床科主任技术资格证。2.护士人员名册，重点查阅人员学历结构。3.医疗机构执业许可证床位设置数，增加床位设置的申请与批复文件2【Ａ】符合“Ｂ”，并1.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。1分1.就诊、住院病人来源构成及临床专业科室设置。2.查看医疗机构执业许可证。3.1-176- 医疗机构发展建设规划；119.设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。【Ｃ】1．设置专职人力资源管理部门，职责明确。1分2．有人事管理制度与程序（2分），并能够根据有关部门要求及时更新（3分）。3．人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。1分1.有专职人力资源管理部门、有岗位职责2.无制度扣2分，无程序扣1分。查近3年的更新资料。无更新扣3分。3.查阅最近的人事制度，并提供2种及以上的查阅方法。缺1项扣0.5分。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。1分2．建立健全全员聘用制度（0.5分）和岗位管理制度（0.5分）。1．现场抽问，1名不熟悉扣0.2分2.查阅制度2【Ａ】符合“Ｂ”，并人力资源部门组织健全，（0.4分）制度完善（0.3分），能够满足临床服务与医院管理需要（0.3分）。1.查阅资料2.现场查看科室人力资源情况，1合计100-176- 医疗组—内科检查条款评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因-176- 5.加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★）【Ｃ】1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者（1）2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。（2）3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。（2）4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。（2）个案追踪1.急诊科分诊岗位设置名录、职责与流程、本年度排班表,检诊、分诊的登记本资料。2.医院急诊绿色通道管理制度，包括且不限于首诊负责制、“先抢救、后付费”的规定、多科室联合救治协调机制、急诊会诊规定、优先收住规定、病历书写等。3.急诊5名医护技人员，熟悉医院急诊绿色通道管理制度，岗位职责与流程。4.急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，以及转接诊记录。71.数据证实，基本体现急诊绿色通道患者优先收住。2.急诊绿色通道病例10个，医院急诊绿色通道管理制度的落实，危重病种服务流程的落实。3.医院急诊绿色通道的登记。4.对妇幼保健院、专科医院以及以下的医院（无急诊科）应建立急诊抢救相关制度、抢救流程，有相关的培训计划和记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。1.急诊抢救病人入院、转诊、转科流程，以及转接诊记录。2【Ａ】符合“Ｂ”，并1-176- 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。医院急诊与院前急救管理规定、基层医疗机构和卫生行政部门信息管理规定；与院内各科室信息管理规定。实地查看医院急诊与院前急救、基层医疗机构和卫生行政部门信息系统对接情况，与院内各科室信息系统对接情况。29.充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。【Ｃ】1．有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。4分2．有体现中医特色的三级查房制度。3分1.中查阅医院中、西医科间会诊、转诊制度。4分2.体现中医特色的三级查房制度,以及病历资料。3分7中医会诊医嘱，抽查5份病历【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制订适宜的诊疗方案。1分2．通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。1分1.中医科参加病房危重病例的会诊、病情评估、诊疗方案制订的材料。1分2.中医科与西医临床科室协作的记录。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并发挥中医特色，参与多学科综合门诊诊疗工作。1分查阅门诊疑难疾病会诊中心工作记录。1分1-176- 30.（乡镇卫生院）开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。【Ｃ】1．有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。4分2．相关人员知晓本岗位的履职要求。3分1.体现中医特色和辩证施护的中医护理常规、操作规范。7访谈中医门诊和病房护理人员【Ｂ】符合“Ｃ”，并为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。2分为患者提供中医特色的康复和健康指导服务的宣传材料或记录2【Ａ】符合“Ｂ”，并开展具有中医特色的优质护理服务。1分开展中医特色优质护理服务记录。1分1访视中医科独立病区及病床30.（二、三级医院）新生儿病室符合规范。【C】1.新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。1分2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患。1分1.实地访视新生儿室，考查其建筑布局是否符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。1分2.实地访视新生儿，考查其病室床位数是否满足患儿医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患。1分7-176- 3.新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装臵、新生儿监护仪、吸氧装臵、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。5分3.实地访视新生儿病室，考查其设备设施是否符合相关要求，至少应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。【B】符合“C”，并新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好。2分查阅新生儿病室设施、设备定期检查记录与保养手册。2分2【A】符合“B”，并新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。1分新生儿室建设与管理符合规范要求,满足诊疗需要。1分160.用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）【Ｃ】1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。3分2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。4分1.现场查资料2.7至少应有供氧及负压装置、监护仪、心电图机、电动吸引器、气管插管套件、简易呼吸器及血糖仪等。-176- 抽查急诊科、重症医学科、手术室、新生儿室，每科室至少抽查一件设备；每科室1分；【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。2分现场查资料2【Ａ】符合“Ｂ”，并急救类、生命支持类装备完好率100%。1分查记录，现场检查161.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2分查有无上级卫生行政部门批文或备案资料（医学影像与介入诊疗部门）1.定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位。2.规定年度内就诊、住院、手术病人来源构成。3.规定年度内急诊诊疗人次、手术人次。4.急诊、重症医学科设置及设备设施配备、技术开展与人员梯队建设情况。5.71.急诊科、重症医学科、省级以上重点临床专科等科室的疑难重症诊疗情况。-176- 承担本辖区各类突发事件紧急医疗救治任务情况，及开展实际救治工作的记录（医疗队中人员、任职、具体专业救治任务）6.规定年度内出院患者首页信息，计算医院内部的急诊、危重、抢救患者比例。7.承担和开展国家或省级卫生行政部门授予的（包括重点专科、重点学科、疑难病会诊中心等）任务。1.规定年度内急诊人次和急诊前20位疾病顺位。2.急诊入院和手术病人的比例。1.重症医学科与重症医学床位设置与分布表2.重症医学科与重症医学床位设置管理规定(2)3.医院开放床位数承担急诊任务的医疗单元设置重症医学床位的医疗单元；-176- 2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。1分3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。2分4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。2分1.医学影像和介入诊疗科室设置管理规定。1.信息系统中患者诊疗服务信息（夜间及节假日）。2.科室排班表。3.医学影像检查与介入诊疗医嘱开具时间、实施时间、报告时间。【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%（1分），符合重症收治标准的患者≥80%（1分）。1.重症医学科转出、转入标准。1分2.ICU收治病人总数，及其中符合转出、转入标准病人数。1分2抽查10分重症医学科在院病人病历是否符合重症收治标准；-176- 【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%（0.5分），符合重症收治标准的患者≥90%（0.5分）。实地查看。1分174.重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★）【Ｃ】1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。4分2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。3分1.设备设施；4分2.信息系统调阅患者检验、影像资料.3分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。0.8分2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。0.6分3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。0.6分1.检查床单元；0.8分2.设备设施处于备用完好状态.0.6分3.信息系统的医疗质量管理和医院感染监控的功能.0.6分2【Ａ】符合“Ｂ”，并3．4．ICU与手术室、输血科及影像科的距离及便利程度.1分1-176- 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。1分75.有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）【Ｃ】1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。1分2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。1分3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。1分4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。1分5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。1分6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。2分1.重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。1分2.重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程；1分3.重症医学科的患者实行疾病严重程度评估制度；1分4.重症医学科抗菌药品使用与管理的相关规定；1分5.储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规定与流程；1分6.重症医学科的培训方案、培训计划、培训资料、考核记录；2分71.10份病历（归档5份、运行5份）2.10份病历（归档5份、运行5份3.10份病历（归档5份、运行5份4.随机抽取医师两名（住院医一名及医疗组长一名），护理两名（普通护士一名及护理组长一名）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室内有定期质量评价。1分2．主管部门履行监管职责。1分1.科室提供质量评价原始记录；1分2.主管部门监管记录原始资料.1分2-176- 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。0.4分2．抗菌药物合理使用率≥90%。0.3分3．疾病严重程度评估率达100%。0.3分1.转入转出患者与标准的符合率≥90%；0.4分2.抗菌药物合理使用率≥90%。0.3分3.疾病严重程度评估率达100%。0.3分110份病历（运行及归档各5份）10份病历（运行及归档各5份）76.重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。【Ｃ】1．有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。3分2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。2分3．有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。2分1.重症医学规章制度中有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案，以及病历资料；3分2.重症医学规章制度中有医疗安全（不良）事件无责上报制度，工作记录；2分3.规定期限内，重症医学科质量与安全指标,包括:抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等数据。2分7-176- 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。1分2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。1分1.落实相关指标的具体措施,并根据相关指标的分析改进质量与安全管理的记录；1分2.主管部门履行监管职责,定期进行评价、分析和反馈的记录。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。1分数据或实例显示,科室质量与安全活动小组工作,持续改进有成效。1分177.对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。【Ｃ】1．有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。1分2．有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。2分3．有康复医学科诊疗活动评价指标。2分4．有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。2分1.康复科管理制度中有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价；1分2.康复科管理制度中有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施；2分3.康复科管理制度中有康复医学科诊疗活动评价指标。2分4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施.2分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析及整改的记录。2-176- 科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。2分2分【Ａ】符合“Ｂ”，并康复治疗有效率≥90％、年技术差错率≤1％、病历和诊疗记录书写合格率≥90％、住院患者康复功能评定率≥98%、设备完好率≥90％、平均住院日≤30天。1分年技术差错率和设备完好率的记录.1分1平均住院日≤30天住院患者康复功能评定率≥98%病历和诊疗记录书写合格率≥90%康复治疗有效率≥90%。78.精神科室运用质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理。（无精神科的医院此条不查）【Ｃ】1．有医疗质量与安全监控指标，至少包括：（1）住院患者使用物理约束的总小时数；1.4分（2）患者使用隔离的总小时数；1.4分（3）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重；1.4分（4）住院患者发生压疮的例数；1.4分（5）坠床等意外伤害的例数。1.4分1.现场抽查记录及医护访谈2.每项1.4分7-176- 【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量管理。2分抽查院、科二级原始记录.2分2【Ａ】符合“Ｂ”，并科室运用质量管理工具开展全面质量与安全管理，有持续改进的成效。1分抽查原始记录。1分178.医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。（有精神科的医院此条不查）【Ｃ】1．医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。5分2．定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。2分1.查阅医院对科室是否有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。5分2.实地访视4-5个科室定期质量与安全指标，定期分析与评价，整改措施。2分7【Ｂ】符合“C”，并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析（1实地访视4-5个科室定期质量与安全指标，定期分析与评价，整改措施。2分2-176- 分），对有针对性的改进措施（1分）。【Ａ】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。1分查阅医院、科室质量与安全指标具体数据及动态变化，评价与变化趋势分析总结。1分1109.落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【Ｃ】1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2分2．急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。2分3．有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价。1分1.查看医院是否有首诊负责制度；2.现场考核相关医务人员对首诊负责制度熟知并执行程度；1、随机抽取现运行留观病历及近2月归档病历各5份，查看记录是否完善及时；1.查看急诊病历管理规定，有定期质量检查的记录和质量评价与绩效考核挂钩的记录；2.查看近三年职能部门对急诊病历质量的检查、评价考核、反馈记录；查看近三年护理部对护理人员的技能检查、评价考核、反馈记录；1.7-176- 4．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。1分5．转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。1分查看与挂钩合作基层医疗机构的急诊转接服务机制及相关管理制度和流程；2.现场查看急诊与挂钩基层医疗机构急诊转接服务；1.追踪观察急危重症患者转运的病情与资料交接过程；2.抽取从急诊入院的住院急危重患者，模拟整个接诊抢救过程，重点考察交接资料是否完善；【Ｂ】符合“Ｃ”，并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯（1分），开展质量评价（1分）。1.查看急诊危重症患者出入院登记及其抢救记录；2.查看近一年急诊科与120急救中心交接记录及重症患者收治记录；查看急诊科与其他科室间患者交接记录；3.查阅电子病历看能否体现患者的来源、去向及急救过程；2-176- 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。0.5分2．急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。0.5分1.现场查看急诊信息网络对急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接；2.急诊与120急救中心联动协调机制；3.急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制；4.急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室的对接，急诊能够事先获取转诊患者信息。；5.现场查看急诊科事先获取转诊患者信息；1110.有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）【Ｃ】1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2分2．有明确的会诊时限规定。1分3．相关科室与人员均能知晓与遵循。4分1.查看急诊抢救及会诊制度；2.急诊抢救和会诊制度，对于急会诊和普通会诊的时限规定落实情况。3.相关科室与人员知晓与遵循急诊抢救和会诊的相关制度的情况7备注：急会诊时限要求10分钟以内，普通会诊时限48小时以内【Ｂ】符合“Ｃ”，并2-176- 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。2分医务质控制部门关于急诊抢救和会诊制度的文件和监管记录；有定期检查会诊记录本，对存在的问题有改进方法的书面材料。【Ａ】符合“Ｂ”，并有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。1分11.抽查5份会诊记录；2.检查运行病历会诊实施记录，会诊人员资质，会诊时限，会诊记录；3.可能检查每一个会诊医嘱是否对应一个会诊记录，会诊登记。检查整改方法和整改后的再评估；111.医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。【Ｃ】1．医院对急诊有明确的质量与安全指标。2分2．科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。2分3．有相关工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。0.5分（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。0.5分1.医院对急诊工作的考核指标。；2.查看科室质量安全评价制度；3.查看科室的定期质量评价活动的相关记录，对质量评价的分析及改进措施；1.病案统计部门查阅统计资料;抽查病历，查看高危患者的救治流程是否通畅；2.实地访视临床对急诊创伤患者“严重程度评估”的实施情况7抽查原始记录另：妇幼保健院、专科医院的急诊高危疾病有：呼吸衰竭、心力衰竭、各种休克、子痫、心律失常、大出血等。-176- （3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。0.5分（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。0.5分（5）急诊高危患者收住院比例（%）。0.5分（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。0.5分3.抽查高危患者病例：查对在“绿色通道”停留时间。4.急诊创伤患者“严重程度评估”登记以及结果分析。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。1分2．急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。0.5分3．主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。0.5分1.抽查高危患者病例：查对在“绿色通道”停留时间是否平均小于60分钟。2.急诊创伤患者“严重程度评估”登记以及结果分析。3.查看主管部门对急诊科和相关科室急诊工作的质量督导检查、考核、反馈；查看主管部门对急诊科和相关科室急诊医疗工作的质量分析讲评。2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于601.实地查看。1-176- 分钟。0.3分2．经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高。0.2分3．本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量。0.5分合计150-176- 医疗组--外科检查条款评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因8.患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）【Ｃ】1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2分2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3分3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。2分-176- 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。1分2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1分【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。1分-176- 12.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）【Ｃ】1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程；2分2．实施“三步安全核查”，并正确记录。3分（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3．手术院感风险评估表应在手术结束后填写。1分-176- 4．手术安全核查项目填写完整。1分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。1分2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。1分-176- 【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈（0.5分），有改进措施（0.5分）。23.有患者病情评估与术前讨论制度。【Ｃ】1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。1分2．有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：5分（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。-176- 3．对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。0.5分4．对相关岗位人员进行培训。0.5分【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。2分【Ａ】符合“Ｂ”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。1分24.有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）【Ｃ】1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2分2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。1.5分1.医院保障患者合法权益的制度，包括知情同意与选择权、隐私权、身体健康权、申诉权等，有授权委托的规定。2分2.查阅病历10份，医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定的落实情况。3分7-176- 3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。2分4．对临床手术科室医师与护理人员培训。1.5分3.随机抽查3个科室6名医师，熟悉医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定。2分【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。2分1.查阅病历10份，医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定的落实情况。1分2.职能部门对患者权益保障的督导记录。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。1分用实例或数据说明，患者权益保障的改进措施落实，效果分析有效。1分25.在患者手术前履行知情同意。【Ｃ】1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。4分（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（21.工作制度中有关手术安全核查与手术风险评估制度与流程的规定，重点查看“三步安全核查”规定。1分2.实地访视至少1-176- ）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。2．对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。1分3．知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。1分4．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。1分例手术开台、手术初始过程及“三步安全核查”的实施。2分3.随机抽查10份住院手术患者病历，重点审核手术安全核查表单和记录。2分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.随机抽查-176- 1．针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。1分2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。1分手术科室医生、护士各2人，麻醉医师1人。1分2.随机抽查10份住院手术患者病历，重点审核手术安全核查表单和记录。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。0.5分2．知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。0.5分职能部门对手术安全核查与手术风险评估制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈0.5分，有改进措施及执行记录0.5分。126.有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。【Ｃ】1．有急诊手术管理的相关制度与流程。2分2．对相关人员进行教育与培训。2分3．相关人员知晓上述制度和流程。3分1.抽查10份住院待手术病历，查看是否在术前完成病史、体格检查、影像与实验室检查等评估。1分2.查看是否在术前完成术前讨论，并明确(1)患者术前病情评估的重点范围（1分）。(2)手术风险评估（1分）。(3)术前准备（1分）。(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊（1分）。(5)明确是否需要分次完成手术等（1分）。3.查看术前讨论是否按照时限要求记录在病历中。0.5分7-176- 4.查阅院科两级培训课件、签到与记录。0.5分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。主管部门对制度落实情况定期检查（1分），有分析、反馈和整改措施（1分）。2【Ａ】符合“Ｂ”，并多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。1分查阅主管部门对术前讨论制度进行的检查，持续改进成效。167.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）【Ｃ】1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2分2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。2分3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。3分1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2分2.明确将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标1.5分3.把非计划再次手术指标作为对手术医师资格评价与再授权的重要依据。2分4.对手术医师培训签到记录和课件。1.5分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈（1分），有持续改进措施（1分）。2-176- 2分【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。1分数据显示或实例提示，持续改进重点病种急诊服务有成效。1分172.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）【Ｃ】1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。1分（2）手术后并发症例数。1分（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。1分（4）围术期预防性抗菌药的使用。1分（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。1分2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。2分1.查看医院手术质量管理的数据库：(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。1分(2)手术后并发症例数。1分(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。1分(4)围术期预防性抗菌药的使用。1分(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。1分2.访谈3个手术科室主任，是否定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。2分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据分析采取针对性措施.2分2-176- 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。2分【Ａ】符合“Ｂ”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。1分查阅医院质控部门考核数据变化趋势，是否体现持续改进成效。1分173.麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）【Ｃ】1．麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。2分2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。2分3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。3分1.实地查看：麻醉科岗位设置（2分）、麻醉科医护人员名录、排班表；复苏室床位与手术台比例（2分）。2.实地查看：复苏室每床的呼吸机、抢救用药及必需设备等,满足需求。3分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。1分2．对设施设备进行定期维护。1分1.麻醉复苏培训工作记录：图片、资料、ppt、培训考核、人员签到。1分2.设施设备定期维护使用登记、维护记录。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并配置符合规定要求，管理措施到位。1分麻醉复苏室配置的管理记录。1分1-176- 107.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）【Ｃ】1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。1分2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。2分3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。1分4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。1分5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。2分抽查10份病历：麻醉管理制度中有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，监护结果和处理均有记录，转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)，患者转入、转出麻醉复苏室交接流程、内容、时间7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。1分2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。1分1.科室定期自查、分析、整改的记录。1分2.主管部门进行检查、反馈、改进措施的记录。1分11【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。1分抽查10份病历：终末+运行病历记录完整。1分1108.建立麻醉质量管理数据库。【Ｃ】1．建立麻醉质量数据库。1分1.麻醉质量数据库，可查询各种工作量，质量与安全指标等数据2.(1)麻醉工作量:2-176- 2．麻醉质量与安全相关的数据。（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。2分（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。2分（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。2分各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。(2)严重麻醉并发症:麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等221【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。1分2．根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。1分1.定期分析指标的数据变化趋势、原因分析、改进措施的记录2.年度麻醉质量安全报告11【Ａ】符合“Ｂ”，并通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。1分数据或实例显示，麻醉质量持续改进有成效，或达到本地区先进医院指标。1合计110-176- 质控组检查条款-176- 评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因19.有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【Ｃ】1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。1分2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。2分3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。2分4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。2分1.查阅医院质量管理组织，如：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等人员及活动资料。1分2.查医院质量管理组织架构图，能覆盖所有科室、管理层级清晰，体现院长是第一责任人。2分3.查阅各质量与安全管理组织的质量管理职责。2分4.查医院领导、各部门负责人对医院质量与安全管理和持续改进的资料（会议记录、责任制目标、考核方案等；院长办公会议记录，内容涵盖医疗质量、安全管理等内容）。2分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。1.查阅各委员会工作记录、会议材料及会议纪要和签到单等。12-176- 1分2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。1分分2.查阅院领导、各部门负责人参与质量与安全管理工作记录、会议纪要等。1分【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。0.5分2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。0.5分1.查医院职能处室设置名录，有专门的质量管理部门、工作制度和职责及人力资源配备情况。0.5分2.查医院职能处室设置名录，有专门的质量管理部门、工作制度和职责及人力资源配备情况。0.5分120.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【Ｃ】1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。3.5分2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。3.5分1.查阅医院有医疗质量管理和持续改进实施方案，相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。3.5分2.有规范、可操作的医疗质量管理考核体系和管理流程。3.5分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实医疗质量考核，有记录。1分21.查阅职能部门和科室落实考核方案的检查或工作记录。1分2.查阅职能部门和科室对检查发现问题的分析、整改记录。12-176- ．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。1分分【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。1分访谈内、外、妇、儿的其中三位科主任，了解医院考核方案内容、科室突出问题、如何反馈与改进，评价考核成效。1分147.建立出院病案信息的查询系统。【Ｃ】1．有出院病案信息的查询系统。2分2．病案首页内容完整、准确。3分3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。2分1.病案管理信息系统的查询模块。2分2.现场抽查10份（手术+输血+重症）病历，每份0.3分。3分3.提供5年的病案首页信息.2分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。0.5分（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。0.5分1.追踪病历时,进行评价。1分2.提供5年的病案首页信息。12-176- 2．能提供3年内的完整病历首页信息。1分分【Ａ】符合“Ｂ”，并能提供5年内完整病案首页信息。1分提供5年的病案首页信息。1分163.提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2分2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。2分3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。3分1.医疗服务流程，特别是在缩短门诊等候时间、检查预约时间和影响缩短平均住院日瓶颈问题的系统调研方案与报告.2分2.缩短患者诊疗等候时间和平均住院日整改措施落实及跟踪督导、效果评价。2分3.建立多部门协作机制，有效开展工作的记录。3分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。2分出院患者首页信息：评价规定期限内缩短患者诊疗等候时间和平均住院日的效果。2分2【Ａ】符合“Ｂ”，并1.缩短门诊等候时间的管理规定与措施.0.3分1-176- 1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。0.3分2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。0.3分3．近五年住院天数有降低趋势。0.4分2.实地访视门急诊挂号、收费、取药、就诊、检查、获取报告的等候时间。0.3分3.出院患者首页信息，评价5年内患者平均住院日变化趋势。0.4分68.建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【Ｃ】1．有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。3.5分2．有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。3.5分在主管部门现场查看信息系统，了解医疗质量与安全管理信息数据库。3.5分现场演示调阅情况，体现信息对质量管理的支持作用。3.5分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。1分2．职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。1分现场查看主管部门质量管理数据库信息包括：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。1分有职能部门应用数据库开展活动的实例.1分2-176- 【Ａ】符合“Ｂ”，并数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。1分演示数据库根据质量管理相关指标生成质量统计的过程。1分170.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）【Ｃ】1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。1.5分2．有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。2分（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。2分3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。1.5分1.查阅医院对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。1.5分2.随机访谈4-5个科室主任，缩短平均住院日具体举措与效果，（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。2分(2)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。2分3.应用临床路径摂缩短患者平均住院日的案例资料。1.5分7【Ｂ】符合“C”，并访谈1名管理人员及2名医师对缩短平均住院日要求的知晓度。2-176- 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。2分2分【Ａ】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。1分查阅近3年医院平均住院日逐年缩短，在属地名列前茅.1分171.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）【Ｃ】1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2分2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3分3．有主管部门监管。2分查阅医院有对住院时间超过30天的患者的管理规定。2分规定要求科室将住院时间超过30天的患者，作为大查房重点，进行分析评价。3分有主管部门监管记录。2分7【Ｂ】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。2分主管部门对住院时间超过30天患者管理规定执行情况，进行检查、分析、反馈及整改。2分2【Ａ】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。1分主管部门持续改进成效显著。1分1-176- 91.采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）【Ｃ】1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2分2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。3分3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。2分1.病案管理信息系统的编码库。2分2.编码员的《国际疾病分类与手术操作分类编码技能水平考试合格证书》。3分3.病案科的疾病分类与手术操作分类编码方面的培训计划、教材、培训与考核记录。2分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。1分2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。1分1.病案科为临床提供技术支持的记录，培训效果追踪评价的记录.1分2.病案科对疾病分类编码员的评价、指导与绩效考核记录.1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．编码员编码准确性不断提高。0.4分2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。0.3分3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。0.3分1.现场抽查编码员编码水平2道题，每道题0.2分,共0.4分2.访谈临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类的熟悉程度，如何获取技术支持。0.3分3.1-176- 病案管理信息系统的编码模块。0.3分92.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。【Ｃ】1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。1分2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。2分3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。2分4．进行质量与安全管理培训与教育。2分1.查阅医院科室质量与安全管理小组人员构成（1分）、工作职责、工作计划和工作记录（2分）。2.随机访视2-3个临床科室，了解科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。2分3.查阅科室培训计划、签到及记录等材料。2分7【Ｂ】符合“C”，并1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。1分2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。1分1.访视4-5个临床科室，查看质量与安全管理小组自查记录、评估、分析、整改情况。2.查阅主部门监管检查、分析、反馈记录。2【Ａ】符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。1分查阅主部门监管记录及持续改进成效。1分1-176- 93.有病历质量控制与评价组织。【Ｃ】1．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。1分2．有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。2分3．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。1分4．主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。1分5．院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。2分1.实地查看人员资质。1分2.随机抽查3名质控医师。2分3.查看科室记录。1分4.查看主管部门记录。1分5.抽查反馈及改进记录。2分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。1分2．医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。1分1.实地查看人员配置情况。1分2.查看主管部门记录。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并抽查10份病案计算甲级病案率。有丙级病例不得分。1分1-176- 院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。1分99.临床信息系统应用满足医疗工作需求。【Ｃ】1．有临床信息系统（ＣＩＳ），建立基于电子病历（ＥＭＲ）的医院信息平台。2分2．平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。3分3．平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。2分实地访视信息部门，演示全院使用完善的电子病历系统，显示要求的功能。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（ＣＤＡ）。1分2．有门诊预约挂号和临床路径管理系统。1分医院使用完善的信息系统支持临床文档架构，包括门诊预约挂号和临床路径管理系统等。2【Ａ】符合“Ｂ”，并医院使用完善的信息系统支持临床文档架构，包括门诊预约挂号和临床路径管理系统等。1-176- 信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。1分104.遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【Ｃ】1．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。2分2．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。1分3．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。2分4．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。2分1.查阅医院实施临床路径与单病种管理科室与病种目录，查看临床路径文本和单病种质量管理标准。（中医医院的临床路径按照中医药管理局的规定执行）2分2.查阅告知患者的临床路径文本。1分3.实地检查科室临床路径与单病种质量管理教育、培训与考核资料。2分4.抽查3个以上科室9医务人员对临床路径管理知晓情况.2分2122【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。1分2．开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。1分1.查阅医院确定临床路径病种是否进行数据分析，是否遵循选择常见病、多发病原则。（中医医院的临床路径按照中医药管理局的规定执行）1分2.11-176- 查阅开展单病种管理的科室和病种符合卫生部相关要求。1分【Ａ】符合“Ｂ”，并根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。1分查阅路径实施效果评价,并根据实施情况及时调整病种、修订病种文本、优化路径的相关资料。1分1105.对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【Ｃ】1．有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。3.5分2．对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。3.5分1.查医院有临床路径和单病种质量管理规定与程序，监测指标至少满足本标准第七章有关要求。（中医医院的临床路径按照中医药管理局的规定执行）3.5分2.对执行临床路径的病例,有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。3.5分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。2分随机抽查职能部门及2个临床科室每季度对监测信息进行汇总与分析，提出改进措施.2分2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%查阅医院临床路径统计数据。对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%。0.5分1-176- ，入组完成率≥70%。0.5分2．持续改进有成效。0.5分入组完成率≥70%。0.5分106.住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。【Ｃ】1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。3.5分2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。3.5分现场抽查10份（手术+输血+重症）病历，每份病历0.7分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。0.5分2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。0.5分3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。0.5分4．有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。0.5分1.抽查上一年度5份医疗不良事件病历；5份输血或药物不良反应或器械不良事件。（如达不到5件，以实际份数折算；如无1件不良事件则扣除相应分数）2.临床科室的检查记录。0.5分3.职能部门的检查记录。0.5分0.50.50.50.5-176- 【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。1分数据或实例显示，病案首页质量整改持续改进有成效.1分1120.管理信息系统应用满足医院管理需求。【Ｃ】有医院管理信息系统（ＨＭＩＳ）和医院资源管理信息系统（ＨＲＰ）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。7分1.信息科，现场调取医院管理信息系统(HMIS)和医院资源管理信息系统(HRP)以及相关子系统，每缺一项扣1.5分。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并有决策支持系统（ＤＳＳ）。2分1.信息管理部门演示医院决策支持系统使用情况。演示信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料,及时自动生成各项相关的统计报表。2分2Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。1分信息管理部门演示医院管理数据和医疗质量控制资料,及时自动生成各项相关的统计报表。1分1合计140-176- 护理组检查条款评审标准评审要点考评方法分值扣分得分扣分细则11.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。（3分）2资料查阅1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程序方面的规定，重点查阅标本采集、给药、输液输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的规定。2.识别患者身份制度规定。调查访谈1.71.无身份确认制度、方法等扣1分，不全酌情扣0.5-1分，未核对扣2分。2.未识别扣2分，方法不正确扣0.5-1分。3.不熟悉酌情扣0.5-2分。-176- ．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。（2分）3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。（2分）门诊就诊及住院患者（或患者家属）【询问人员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。2.医护人员及配餐【询问相关操作，如订、送餐过程】。3.预设问题调查访谈相关人员（制度和流程）。实地访视1.随机访视至少5个相关部门和住院单元（二级医院3个相关部门和住院单元；一级医院1-2个相关部门和住院单元）。2.随机访视至少5个住院单元（二级医院3个住院单元、一级医院1-2个住院单元）。个案追踪1.3例标本采集核对过程。2.相关人员识别患者身份操作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。（2分）资料查阅1.各有关职能部门职责分工、工作方案及履行职责实施督导检查纪录（包括会议纪要、分析报告等）、总结、反馈和整改意见。实地访视1.同该项C。2执行有缺陷酌情扣1-2分。-176- 个案追踪1.追踪至少2-5个病例在治疗、检查等过程中的查对制度执行。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。（0.5分）2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（0.5分）资料查阅1.规定期限内质控资料与持续改进工作证明。2.规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。11.无监管扣0.5分。2.无改进措施扣0.5分。15.对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。【Ｃ】1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。（1分）2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。（1分）3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（1分）4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。（1分）5资料查阅1.工作制度中有关基于患者风险评估/再评估情况对相关风险进行告知，并通过多部门协作防范高危患者(包括儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等特殊患者）发生跌倒、坠床等意外事件的规定。2.高危患者评估标准、防范意外事件发生方案以及发生意外事件的应对预案、措施与流程。调查访谈1.至少5名病区医护人员（二级医院3名、一级医院1-2名）。实地访视1.至少5个病区（二级医院371.第1、2、3、4、6项执行有缺陷，每项酌情扣0.5-1分。2.第5项执行有缺陷酌情扣1-2分。-176- ．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。（2分）6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。（1分）个病区、一级医院1-2个病区）。个案追踪1.2-5例具有跌倒、坠床风险高危因素住院患者病历（一级医院至少2例）。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生跌倒、坠床等意外事件的病例。抽查考核1.观察2名跌倒、坠床高危患者评估/再评估过程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。（1分）2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。（1分）资料查阅1.有防范坠床、跌倒工作质量监控指标数据及分析资料。实地访视1.至少5个病区（二级医院3个病区、一级医院1-2个病区）。2.1个病区内所有高危患者病历及评估表/记录。个案追踪1.2-5例具有跌倒、坠床风险高危因素住院患者病历（一级医院至少2例）。21.无数据和分析扣1分，执行有缺陷扣0.5分。2.未进行评估扣1分。执行有缺陷扣0.5-1分。-176- 2.（从不良事件报告中抽取）2例发生跌倒、坠床等意外事件的病例。【Ａ】符合“Ｂ”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。(二级≥95%）（1分）资料查阅1.规定时间内不良事件报告记录。实地访视1.1个病区内所有高危患者病历及评估表/记录。个案追踪1.2-5例具有跌倒、坠床风险高危因素住院患者病历（一级医院至少2例）。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生跌倒、坠床等意外事件的病例。1风险评估率不达标扣1分。16.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【Ｃ】1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。（2分）2．有压疮诊疗与护理规范。（2分）3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。（3分）资料查阅1.工作制度中有关压疮风险评估、报告及工作流程的规定。2.压疮诊疗、护理规范与有效护理措施。3.发生压疮不良事件上报记录/登记。调查访视1.5名病区护士（二级医院3名、一级医院1-2名）。71.无制度和工作流程扣2分；制度、流程陈旧酌情扣0.5-1分。2.无诊疗与规范扣2分。修改不及时酌情扣0.5-1分。3.未进行风险评估改1例扣1分，执行有缺陷酌情-176- 实地访视1.至少3个病区（一级医院视医院规模定）。个案追踪1.2-5例具有压疮风险高危因素住院患者病历（一级医院至少2例）。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生压疮的病例。0.5-2分。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。（1分）2．对发生压疮案例有分析及改进措施。（1分）资料查阅有关职能部门针对压疮风险评估与报告制度、压疮诊疗及护理规范执行情况实施督促检查、总结反馈，开展案例分析、讨论。调查访视1.5名病区护士（二级医院3名、一级医院1-2名）。实地访视1.至少3个病区（一级医院视医院规模定）。个案追踪1.2-521.无未体现持续改进扣1分。执行有缺陷扣0.5分。2.无分析及改进扣1分，有缺陷扣0.5-1分。-176- 例具有压疮风险高危因素住院患者病历（一级医院至少2例）。1.（从不良事件报告中抽取）2例发生压疮的病例。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持续改进有成效。（0.5分）2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。(≥95%,二级）（0.5分）资料查阅1.制定改进措施等工作记录与证明（重点查看督查主体、频次、强度、内容、后续处理及跟进追踪评价，用实例或数据说明压疮防范措施持续改进有成效）。调查访视1.5名病区护士（二级医院3名、一级医院1-2名）。实地访视1.至少3个病区（一级医院视医院规模定）。个案追踪1.2-5例具有压疮风险高危因素住院患者病历（一级医院至少2例）。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生压疮的病例。11.持续改进效果不明显扣0.5分。2.风险评估不达标扣0.5分。18.【Ｃ】资料查阅71.-176- 主动邀请患者参与医疗安全活动。1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。（4分）2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。（3分）1.工作制度中关于鼓励、引导患者（尤其是需要接受有创诊疗、使用药物治疗或输液输血等诊疗措施患者）主动参与医疗安全管理的规定、具体措施与流程，以及制度规定有效执行、落实的记录与证明。调查访谈1.门诊、住院就诊者或其近亲属至少各3名。无主动参与医疗管理的规定扣2分。2.未主动邀请扣2分。3.患者不知晓扣1-3分。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。(2分)资料查阅1.工作制度与部门职责分工中有关对患者参加医疗安全活动负有监督检查责任部门及其工作制度、流程的规定，以及实施定期检查、总结、反馈的工作记录及整改意见。调查访谈1.门诊、住院就诊者或其近亲属至少各3名。2职能部门未定期检查扣1分、无总结、整改措施扣2分。【Ａ】符合“Ｂ”，并患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。(1分)资料查阅1.患者主动参与医疗安全活动的途径、方案，以及实现持续改进的数据信息与实例证明。调查访谈1无实例证明扣1分。-176- 1.门诊、住院就诊者或其近亲属至少各3名。48.落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【Ｃ】1．有护理常规和操作规范并及时修订。（3分）2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。（2分）3．相关护理人员掌握上述内容并执行。(2分)资料查阅1.医院及科室现行护理常规和操作规范，以及规定时间内相关修订凭证。2.工作制度中有关对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责进行培训、考核的规定。3.对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度培训、考核工作计划与执行文件。调查访谈1.至少5名不同护理单元、不同层级的护士（二级医院3名、一级医院1-2名）。实地访视1.至少5个护理单元（二级医院3个护理单元、一级医院1-2个护理单元）。71.无常规等扣3分；未及时修订扣2分。2.未培训扣1分；未考核扣1分。3.1人不熟悉扣0.5分。【Ｂ】符合“C”，并1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。（1分）资料查阅1.医院护理常规/护理操作规程/护理核心制度/护理服务规范/护理管理与质量控制考核办法（包括对科室自查、整改的要求），并有相关工作开展与执行记录。2.21.无自查分析、反馈及整改扣0.5-1分。2.无主管部门定期检查、分析、反馈，扣0.5-1分。-176- 2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（1分）本科室自查与护理部、科护士长、护理单元护士长行政查房，实施质量控制，以及主管部门定期监管检查的工作记录，根据自查、主管部门检查反馈结果与整改意见定期进行分析、有效整改的凭证。【Ａ】符合“B”，并按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。（1分）资料查阅1.护理常规、操作规程与核心制度的制定、修订符合《临床护理实践指南》，并有持续改进的数据资料与实例证明。1未及时按照《临床护理实践指南》修订，扣0.5-1分。49.有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【Ｃ】1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。（4分）2．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。（3分）资料查阅1.护理人员管理规定、护理岗位职责、工作标准、履职要求，以及考评、监督规定。调查访谈、抽查考核1.不同部门不同层级的护理管理人员与护士至少各5名（二级医院各3名、一级医院各1-2名）。71.无管理规定、岗位职责和工作标准各扣1分。2.1人不熟悉、不知晓酌情扣1-3分。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。(1分)2资料查阅1.医院护理人员名册、人员岗位分布及相关护理岗位人员资质管理。2.护理人员绩效工资发放表。调查访谈21.1人不符合扣0.5分。2.主管部门执行有缺陷酌情扣0.5-1分。-176- ．主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。(1分)1.1.不同部门不同层级的护理管理人员与护士至少各5名（二级医院各3名、一级医院各1-2名）。实地访视1.至少5个护理单元（二级医院3个护理单元、一级医院1-2护理单元）。【Ａ】符合“Ｂ”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。（1分）资料查阅1.护理人员管理工作取得持续改进的数据信息与实例证明。调查访谈1.不同部门不同层级的护理管理人员与护士至少各5名（二级医院各3名、一级医院各1-2名）。实地访视1.至少5个护理单元（二级医院3个护理单元、一级医院1-2护理单元）。1未体现持续改进酌情扣0.5-1分。50.（二、三级医院用）实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提【Ｃ】1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制。（4分）资料查阅1.工作制度与规范中有关实施“以病人为中心”的整体护理工作模式的规定，包括实施方案、岗位职责、工作要求及量化考核等。71.1例未体现以病人为中心酌情扣1-3分。2.未根据需要制订护理计划，酌情扣-176- 供适宜的护理服务。（★）2．依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。（3分）1.护理工作制度与管理规范中有关依据患者需求（包括病情诊治康复需要，患者自身生理、心理、社会、文化等方面需求）制定个性化护理计划的原则，以及为患者及时、准确了解病情与护理重点内容提供有效帮助的规定。调查访谈1.不同层级护理管理人员与护士各5名（二级医院各3名、一级医院各1-2名）。2.至少5名在不同护理单元住院的患者（二级医院3名、一级医院1-2名）。实地访视1.至少5个护理单元（二级医院3个护理单元、一级医院1-2护理单元）。个案追踪1.2-5份出院病历。抽查考核1.观摩/抽查不同护理单元5名责任制护士每日工作内容、流程（二级医院3名、一级医院1-2名）。1-2分。【Ｂ】符合“Ｃ”，并资料查阅1.21.患者与家属不-176- 1．依据患者的个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。（1分）2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。（0.5分）3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。（0.5分）工作制度中有关对“以病人为中心”整体护理工作开展情况实施定期自查、检查的规定及执行文件（包括督查和反馈记录、评价标准、提出问题与改进意见，以及改进意见落实情况的追踪检查记录)。调查访谈同“C”实地访视同“C”个案追踪同“C”了解患者病情及护理的重点内容扣0.5-1分。1.科室无定期检查及改进措施扣0.5分。2.主管部门对落实情况未定期检查扣0.5分。【Ａ】符合“Ｂ”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。（1分）资料查阅1.主管部门对责任制整体护理落实情况实施追踪、成效评价和持续改进记录、数据和实例。调查访谈同“C”实地访视同“C”个案追踪同“C”1未体现持续改进扣1分。50.（一级医院用）按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【Ｃ】1.资料查阅1.工作制度中有关护理人员、岗位及执业管理的规定。2.71.无相关规定扣2分2.无护理人员花名册及执业证书扣2-176- 按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。4分1.依法执行护士准入管理。3分全院具有护理职称人员名单、现岗位分布、执业证书与工资发放表。实地访视门诊、病区各1个单元分。1.执行护士准入管理有缺陷酌情扣3-7分【Ｂ】符合“C”，并职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。2分资料查阅1.护理部、人力资源部等相关职能部门对护士条例执行及相关执业制度落实的监督检查的相关资料。实地访视门诊、病区各1个单元21未落实扣1分。2.无相关资料扣1分。【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。1分资料查阅对《护士条例》执行与制度落实监督检查意见落实情况实施追踪跟进与效果评价的数据支持与实例证明。实地访视门诊、病区各1个单元11.无追踪与成效评价，持续改进扣0.5-1分。51.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。【Ｃ】1．有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。（3分）资料查阅1.71.无制度扣1.5分、无流程扣1.5分。制度陈旧或流程不合理酌情扣1-2分。2.1-176- 2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。（4分）护理工作制度与规范中有关保障常用仪器、设备和抢救物品使用规定（包括仪器、设备规范操作、日常保养与故障报告；药物管理、使用流程与规范）及执行文件。实地访视1.至少5个护理单元。（二级医院3个护理单元、一级医院1-2护理单元）抽查考核1.2名护士理人员相关仪器设备和药品使用操作。人操作不熟悉扣1分。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器、洗胃机、简易呼吸球囊等常用仪器和抢救设备。（1分）2．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。（1分）资料查阅1.医院有关输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器设备和抢救设备的技术操作规范，使用过程中可能发生意外的处理预案/措施，及相关考核、培训的规定与执行文件。实地访视1.至少5个护理单元。（二级医院3个护理单元、一级医院1-2护理单元）抽查考核1.观摩/模拟护理人员输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器的操作至少各1例。21.1人操作不熟悉扣0.5分。2.无意外情况处理预案及措施扣0.5分。-176- 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。（0.5分）2．意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。（0.5分）资料查阅1.主管部门对临床护理工作中保障常用仪器、设备和抢救物品使用制度与流程，以及发生意外情况的处理及措施等规定执行落实情况实施追踪、成效评价和持续改进记录、数据和实例。实地访视1.至少5个护理单元。（二级医院3个护理单元、一级医院1-2护理单元）抽查考核1.观摩/模拟护理人员输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器的操作至少各1例。11.无持续改进扣0.5分。2.操作1例不符合处理预案的要求扣0.5分。52.有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。【Ｃ】1．护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。（4分）2．定期对护理人员进行安全警示教育。（3分）资料查阅1.规定时间内护理安全不良事件原因分析和讨论记录。2.工作制度与规范中对护理人员定期进行安全警示教育的规定及执行文件。实地访视1.门急诊和病区至少共5个护理单元。（二级医院共3个护理单元、一级医院共71.无不良事件上报扣2分。2.无护理安全（不良）事件有成因分析和讨论扣2分。3.未定期对护理人员进行安全警示教育2-3分。-176- 1-2护理单元）【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。（2分）资料查阅1.应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果修订护理工作制度或流程的规定，以及执行与相关培训文件。实地访视1.门急诊和病区至少共5个护理单元。（二级医院共3个护理单元、一级医院共1-2护理单元）2未根据案例分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程扣1-2分。未培训扣1分。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．修订后的工作制度或流程执行情况有督查。（0.5分）2．对各科室落实的成效，有评价与持续改进。（0.5分）资料查阅1.主管部门对修订后护理安全不良事件报告制度或流程执行情况实施督查、分析、反馈与成效评价记录。实地访视1.门急诊和病区至少共5个护理单元。（二级医院共3个护理单元、一级医院共1-2护理单元）。11.未督导扣0.5分。2.未体现持续改进扣0.5分。53.护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。【Ｃ】1资料查阅1.工作制度与规范中有关护理人员危重患者护理技术能力训练、培训、考核，以及对相关岗位护理人员危重患者护理能力实施评价的规定与执行文件。71.无危重病人护理常规扣0.5.分2.1-176- ．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。（1分）2．护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。（1分）3．有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。（2分）4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。（3分）2.工作制度与规范中有关临床护理工作应针对危重患者病情变化实施风险评估和安全防范措施的规定与执行文件（包括评估标准、范围、流程、工具、安全防范及紧急处置等内容）。调查访谈1.不同层级护理管理人员与护士各5名。（二级医院各3名、一级医院各1-2名）。2.至少5名在不同护理单元住院的患者。（二级医院3名、一级医院1名）。实地访视1.至少5个护理单元（包括门急诊护理单元）5名危重患者护理实施情况（二级医院3个护理单元、3名危重患者；一级医院1个护理单元、1名危重患者1名）。抽查考核1.ICU、急诊室及至少3个其他护理单元护理危重患者护理技能操作（如一级医院无危重患者，模拟考核）。人不具备技术能力、考核不合格扣0.5分。3.1例无风险评估和安全防范措施扣1分。4.1人未掌握相关知识扣0.5-1分。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。（1分）资料查阅1.工作制度中有关对危重患者护理工作开展情况实施定期自查、检查的规定及执行文件（包括督查和反馈记录、评价标准、21.1例危重患者护理不到位扣0.5分。2.考核评价机制执行有缺陷扣0.5-1-176- 2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。（1分）提出问题与改进意见，以及改进意见落实情况的追踪检查记录)。调查访谈同“C”实地访视同“C”个案追踪同“C”分。【Ａ】符合“Ｂ”，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。（1分）资料查阅1.规定时间内医院对危重患者护理工作实施质控、督查、考核、评价及针对性改进的记录，以及前期检查发现问题在后续检查中得到有效整改、体现持续改进的数据、实例和证明。调查访谈同“C”实地访视同“C”个案追踪同“C”1未体现持续改进扣0.5-1分。94.执行三级/二级（医院-科室-病区）/（护理部--护士长）护理管理组织体系。【Ｃ】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。7分资料查阅1.护理垂直管理组织架构/或实施方案。2.三级护理管理人员任职文件。71.未体现护理垂直管理体系扣2-4分。2.无三级管理体系有实施记录扣1-3分。-176- 【Ｂ】符合“C”，并三级/二级（医院-科室-病区）/（护理部--护士长）护理管理组织体系完善，有效运行。2分资料查阅1.护理人力资源管理（岗位调配、职称晋升、职务聘任等）与护理绩效分配方案、流程及实施记录。21.未有效实施护理人力资源管理扣1分。2.无有效实施护理绩效分配方案及记录扣1分。【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。对开放床位大于300张的医院，应执行三级护理管理组织体系。1分资料查阅1.工作制度中有关护理管理决策与实施多部门协调机制的规定及协调机制运行记录、议事/决策/解决问题实例证明。调查访谈1.至少5个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访谈提纲：医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。个案追踪1.至少2例经协调机制研议的实例。11.无多部门协调机制的规定及协调机制运行记录、议事/决策/解决问题实例扣0.5-1分。-176- 95.优质护理服务落实到位。（★）【Ｃ】1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2分2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。2分3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。3分资料查阅1.医院优质护理服务工作规划、年度计划与实施方案（以医院文件形式下发），包括推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。调查访谈1.院长/主管院长；护理部主任及其他相关职能科室负责人至少3名；不同层级护理人员5名。个案追踪1.2-5份出院病历71.无当年计划、方案、执行记录等扣1-2分；1处有缺陷扣0.5分。2.无保障制度等扣1-2分；1处有缺陷扣0.5分。3.1名不知晓扣0.5分。-176- 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有手术室突发事件应急预案的培训和演练。0.5分2．有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。0.5分3．主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。1分资料查阅1.手术室发事件应急预案培训计划与执行、演练文件。2.工作制度与规范中有关手术相关医护人员相互监督的规定、措施及执行文件。3.规定时间内主管部门对手术安全核查执行情况的督导检查记录、成效分析及持续改进记录、实例或数据。调查访谈1.至少5名手术室护士（其中至少1名新入职），[应急预案和培训计划]。个案追踪1.2-5份出院手术病历。抽查考核1.至少2名手术室护士。21.无应急预案、演练记录扣0.5分。2.无落实措施记录扣0.5分。3.主管部门未对手术安全核查执行情况督导检查扣0.5-1分。-176- 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。0.5分2．患者与医护人员满意度高。0.5分资料查阅1.实施优质护理服务病房名录、数量。2.规定时间内医患对优质护理服务工作的满意度调查资料（可以是第三方）、改进措施的落实与记录。调查访谈1.医护人员与患者各10名（满意度）。实地访视1.至少5个护理单元（措施落实效果）。个案追踪1.2-5份出院病历。11.覆盖率未达100%扣0.5分。2.查无征求病人意见调查表扣0.5分。-176- 96.手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。【Ｃ】1．有手术患者交接制度并执行。1分2．执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。1分3．有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。1分4．有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。1分5．遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。0.5分6．有手术物品清点制度，有实施记录。1分7．有突发事件的应急预案、有演练记录。0.5分8．护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。1分资料查阅1.工作制度与规范中有关手术室《手术安全核查》要求规定与执行文件（包括手术前访视；手术患者交接；手术部位、术式和用物核查；手术标本保存、登记、送检等管理流程；遵医嘱正确实施术前与术中用药与治疗；手术物品清点等）。2.工作制度与规范中有关手术室突发事件应急管理的规定、预案，及执行与演练记录。调查访谈1.至少5名手术室护士（其中至少1名新入职）。个案追踪1.2-5份出院手术病历。1.无相关规定扣1分，无交接记录1份扣0.5分。2.执行有缺陷扣0.5-1分。3.现场抽查手术室，执行有缺陷扣0.5-1分。4.现场抽查标本管理及记录。执行有缺陷扣0.5-1分。5.现场抽查，执行有缺陷扣0.5分。6.现场抽查，执行有缺陷扣0.5-1分。7.无突发事件应急管理的规定、预案，及执行与演练记录扣0.5分。8.1人不知晓扣0.5分。-176- 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有手术室突发事件应急预案的培训和演练。0.5分2．有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。0.5分3．主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。1分资料查阅1.手术室发事件应急预案培训计划与执行、演练文件。2.工作制度与规范中有关手术相关医护人员相互监督的规定、措施及执行文件。3.规定时间内主管部门对手术安全核查执行情况的督导检查记录、成效分析及持续改进记录、实例或数据。调查访谈1.至少5名手术室护士（其中至少1名新入职），[应急预案和培训计划]。个案追踪1.2-5份出院手术病历。抽查考核1.至少2名手术室护士。21.无应急预案、演练记录扣0.5分。2.无落实措施记录扣0.5分。3.主管部门未对手术安全核查执行情况督导检查扣0.5-1分。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。0.5分2．择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。资料查阅1.规定时间内主管部门对手术安全核查执行情况的督导检查记录、成效分析及持续改进记录、实例或数据。11.无“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施扣0.5。-176- 0.5分个案追踪1.2-5份出院手术病历。抽查考核1.至少2名手术室护士。2.实际执行率未到100%扣0.5分。合计140院感组检查条款评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因-176- 13.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。【Ｃ】1．对医务人员提供手卫生培训。2分2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。2分3.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。1分4．手术室、新生儿等重点部门外科洗手操作正确率达100%。2分1、医务人员手卫生培训方案与执行文档（包括通知、课件、签到表、照片、总结等）。2分2、全院及各科室手卫生宣教资料及图示。2分3、重点科室手卫生设备和设施配置有效、齐全。1分3、现场考核，重点检查重点部门、重点环节的手卫生。2分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门有对规范洗手及手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1分2．医务人员洗手正确率≥90%。1分1、【1.职能部门对规范洗手进行督导、检查记录、总结、反馈及改进意见。2.手卫生监测记录、结果与分析报告。】1分2、现场考核。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。1分现场考核。1分127.【Ｃ】1第1,2,4条各2分，第3条1分1、看资料：重点环节、重点人群、高危因素的清单,7-176- 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2分2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。2分3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。1分4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。2分风险评估、监测计划及落实记录、控制措施。1、实地访视：重症医学单元、新生儿、手术室、消毒供应中心、透析室、导管室、检验科等重点部门，查看监测计划的落实与风险评估与控制措施的落实。2、追踪数据来源；3、资料：重症医学科导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等的千日感染率及其资料来源（ICU日志和报告登记表）基层医疗机构可结合自身的重点科室开展工作；（重点关注手术室、产房、人流室、注射室、口腔科、换药室、治疗室、中医科等）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。1分2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。1分1、科室根据风险评估、监测计划、防控措施等进行自查及整改记录。1分2、主管部门对科室监测定期督导记录。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手术部位感染（%1、手术部位感染(%)按手术风险分类,年手术量、切口感染率数据来源追踪。0.4分21-176- ）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。0.4分2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。0.3分3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。1.3分、数据或实例显示，医院感染管理的重点环节重点人群主要部位的特殊感染控制有效。0.3分3、"医院信息系统重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析功能"。0.3分三级医疗机构没有院感信息系统，扣1分。28.根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。【Ｃ】1．有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。1分2．有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。1分3．医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。1分4．定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。1分5．有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。1分1、医院感染管理与消毒隔离制度，以及普通门诊、急诊科、感染性疾病科、普通病房、传染病房、手术室、消毒供应室、ICU、检验科、输血科、产房、母婴同室、新生儿室（（要关注奶瓶、奶嘴的处置）、口腔科、内镜室、导管室、血液净化室等重点部门消毒隔离制度与具体措施。1分2、现场提问：对消毒剂的使用范围、方法、浓度配置、浓度监测的知晓情况。1分3、主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管。1分4、重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、医疗废物暂存点等，设备设施使用状态与维护记录，消毒剂浓度与有效性监测记录。1分5.7-176- 6．医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。1分7．凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。1分查看医院医务人员接触传播疾病的分级防护标准的规定，包括非典防治、高致病性禽流感、总体呼吸道传播疾病感染防控应急预案、卫生人员职业防护工作制度；访视高危科室：如呼吸科、感染性疾病中心、内镜中心工作人员分级防护规定的执行情况，如防护措施、物资准备等。1分6、查看消毒与防护用品的合格证书，是否符合国家标准；抽查医务人员使用的消毒与防护用品获取和使用是否符合规范。1分7、现场查看相关人员接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品操作情况。1分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。0.5分2．有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。0.5分3．有主管部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。1分1、有完善的职业暴露应急预案和处置流程；有完善的演练方案；能提供有演练的图片；演练有总结。0.5分2、查阅职业暴露的完整登记、处置、随访等记录资料，并有根据案例或阶段分析改进职业防护工作的资料。0.5分3、主管部门定期对重点科室落实情况监督检查。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。1、抽考医护人员（感染科、ICU1-176- 0.5分2．对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。0.5分、急诊科、呼吸科等）对发生血源性职业暴露或呼吸道职业暴露的知晓度。0.5分2、查阅新修订的相关制度、应急预案，处置流程、工作记录、持续改进资料、成效评价。0.5分原为44.改为89.有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）【Ｃ】1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2分2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。2分3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。2分4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。1分1-3条，每条2分；4、1分；多重耐药菌医院感染控制规章制度，针对监测、预防和控制等各个环节，涉及手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒，抗菌药物管理，落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或耐万古霉素肠球菌(VRE)的控制措施7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1每条1分；1、2-176- ．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。1分2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。1分医院感染门管理监测计划中有多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测；1、主管部门对多重耐药菌病例的监督检查记录及反馈表；【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。0.5分2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。0.5分每条0.5分；1、数据或实例显示，多重耐药菌医院感染控制有效,抗菌药物使用合理2、临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求145.（非综合性医疗机构、乡镇卫生院）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。1分2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。1分3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。1分4.1、传染病管理部门设置、规章制度、工作规范、岗位职责。1分2、人员岗位设置、职责及工作记录。访谈有关指定人员（制度规定、职责、报告（病种、时间、方向、途径）、处置、预检分诊）。信息管理系统对传染病监测报告及干预的支持。1分3、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施的管理规定、诊疗指南、工作记录和病历资料。1分7-176- 对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。1分5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。1分6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。1分7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。1分4、工作场所医疗废物分类管理、医疗废物收集、转运、储存的管理规定和实际操作。1分5、预检分诊处设置、工作制度、流程和工作记录。实地访视门急诊预检分诊处，个案追踪发热病人的预检分诊。1分6、7、医院对特定传染病的特定人群实行医疗救助的制度规定、保障措施、工作记录和病历资料。各1分【B】符合“C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2分2分2【A】符合“B”，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（0.5分），持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散（0.5分）。1.主管部门对传染病管理监督检查工作记录、意见反馈、跟踪督导与效果评价。0.5分2.预防传染病漏报和控制管理原因导致传染病播散的管理制度规定内容、工作措施和记录。0.5分145.（综合性医疗机构）【Ｃ】1．根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。17-176- 根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。1分（2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。1分（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。1分（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。1分（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。1分2．对医护人员进行相关制度、规范的培训。2分、现场查看感染性疾病科建筑、医疗设备和设施符合国家相关要求；现场查看感染科门诊的设置：划分符合要求，污染区、潜在污染区、清洁区分区明确，标识清楚，不交叉，人流与物流的流向，清洁区和污染区划分是否合理。每条1分2、2分；【Ｂ】符合“Ｃ”，并感染性疾病科建筑规范、设备设施完全符合相关规范。2分现场查看感染性疾病科建筑规范、设备设施与相关规范一致性2【Ａ】符合“Ｂ”，并1-176- 感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。1分46.医疗废物处置和污水处理符合规定。【C】1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。3分2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3分3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。2分1、现场查看污水处理设备运行情况，并查运行日志与监测的原始记录。3分2、现场查看污水处理系统设备、设施运行日志与监测原始记录。3分3、2分；7【B】符合“C”，并职能部门依据相关标准和规范进行监管。2分1.医院提供环保部门定期监督检查的评价报告，后勤主管部门对医院废物及污水处理督导检查的记录。2【A】符合“B”，并1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。0.5分2.无环保安全事故。0.5分后勤和感控主管部门对环保部门或医院主管部门例行检查存在的问题制定整改措施效果分析资料，上级环保部门例行检查出具的反馈结论或证明。188.有医院感染暴发报告流程与处置预案。【Ｃ】1．有医院感染暴发报告流程与处置预案。2分21、资料查阅有医院感染管理制度中有医院感染暴发报告流程与处置预案；2分2、访谈访谈医务人员,7-176- ．有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。2分3．有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。1分4．按要求上报医院感染暴发事件。1分5．相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。1分知晓获取医院感染信息的渠道与形式；医院感染相关管理人员获取近期任意时间段的院感信息；2分3-5、各一分；医院感染管理制度中有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。1分2．有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。0.5分3．有医院感染暴发报告的信息核查机制。0.5分医院感染暴发演练脚本，包括医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。0.5分2．有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。0.5分1-176- 原为89.改为97.有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）（只查三级，二级不查）【Ｃ】1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。3.5分2．微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。3.5分1、医院感染管理制度中有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制及记录；3.5分2、规定期限内，微生物室耐药趋势和敏感性报告资料，以及发布形式与范围的记录.3.5分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。1分2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。1分每条1分；医院信息系统实现院感信息多部门共享与联动2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。0.5分2．至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。0.5分每条0.5分；医院信息系统实现院感信息多部门共享与联动；医院感染管理信息发布包括临床常见分离细菌菌株及药敏情况，多重耐药菌检出情况与感染趋势。190.【Ｃ】1、2分7-176- 血液净化有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。（有血透的机构查这条，否则查下一条）。1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。2分2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。2分3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。1分4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。1分2、2分3、1分4、2分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。1分2．按规定实施不良事件无责报告。1分每条1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。1分数据或实例显示，紧急意外情况应急与并发症处理管理持续改进有成效190、【Ｃ】11、2各2分，现场查阅资料。3、3分，现场访谈消毒供应中心7-176- 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。．有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。2分2．有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。2分3．消毒供应中心人员知晓相关规范并执行.3分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。1分2．主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。1分每条1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。0.5分2．消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。0.5分1、现场查看。2、数据或实例显示，消毒供应中心管理持续改进有成效，灭菌合格率达到100%1改为44.【Ｃ】11、医院感染管理制度的修订与更新记录。2分27-176- 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。（在三级医院中的条款序号为4.20.1.2）．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2分2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。2分3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。1分4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。2分、医院医疗活动和工作流程的医院感染风险评估，以及有针对性的具体措施。2分3、访谈院感科人员对制度、工作流程及所管辖部门特点的知晓率。1分4、访谈医院员工，熟悉本岗位院感相关制度。2分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。1分2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。1分1、主管部门对院感工作的监管资料。1分2、"院感科关于院科两级对临床监督检查记录或档案，抽查医疗废物管理、血液透析等环节管理中对问题分析及反馈，体现持续改进。1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。1分"数据或实例显示，医院感染管理工作持续改进有成效.医院院感上报登记"1分1合计-176- 120-176- 药学部分共11条评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因31.医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。【Ｃ】1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。2分2．根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。1．有医院药事管理与药物治疗学委员会或学组(二、三级医院下设抗菌药物管理工作组、ADR监测工作小组、麻醉药品精神药品管理小组）、相关制度文件、职责分工、会议记录。缺1项扣0.5分。2分2.查看药剂科各部门的设置情况及规模，二、三级医院应设置药品调剂科（室）、临床药学科（室）、药品供应科（室）、质量监控科（室）等。缺1项扣0.5分。2分3-176- 2分3．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。2分4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。1分．查阅药剂科各部门的部门职责，是否涵盖药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。2分4.查医务部门人员设置、岗位职责，医务部门专人负责药事管理工作的相关资料。未设置专人不得分。1分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并：1．药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。1分2．医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。1分1.查文件看人员组成；查阅近1年会议纪要、人员签到、有关于医院药事管理工作内容的会议讨论内容，每年记录不少于4次。缺1项扣0.2分。1分2.查问医务、药学部门的职责、协调机制。缺1项扣0.5分。1分2-176- 【Ａ】符合“Ｂ”，并：有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。1分1.查资料。0.5分2.查持续改进情况：数据或实例显示工作计划落实及管理改进效果。0.5分132.执行“特殊管理药品”管理的有关规定。【Ｃ】1．麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。1.5分2．“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。1分1.查相关的管理制度；查印鉴卡管理、麻醉药品处方签字与留样是否一致，麻醉药品处方权的授予与管理和及时更新。查麻醉药品处方20张，合格率100%。1项扣0.5分。1.5分2.查库房是否配有安全监控或自动报警设施；调剂室、和各病房（区）、手术室等是否配有专用保险柜，是否有防盗设施，各贮存点是否有特殊药品标识。1项扣0.3分。1分3.查现场，抽2名药师，知晓＜80%不得分。1项扣0.5分。1.5分7-176- 3．有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。1.5分4．有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。1.5分5．有“特殊管理药品”的应急预案。1.5分4.入库、出库、发放环节批号溯源。任一环节不能溯源均不得分。1.5分5.查资料及知晓。缺资料扣0.5分，不知晓扣1分。1.5分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次。1分2．各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。1分1.查检查记录。记录不全扣0.5分。1分2.有固定基数科室、保卫科、药剂科有制度。1项扣0.5分。1分11【Ａ】符合“Ｂ”，并“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。1分针对发现问题，有数据或实例显示工作计划落实及管理改进效果。持续改进。132【C】1.基层医疗卫生机构通过“四川省基层医疗机构中标基本药物采购、配送、支付平台1.查看药品采购、配送情况。2分-176- ．（仅适用于未配备、使用“特殊管理药品”的乡镇医院）药品购进与验收符合有关规定。”采购省卫生行政部门公布的中标药品，通过中标生产企业或中标生产企业委托的经营企业配送药品。2分2.药房应留存供货单位的药品生产许可证或者药品经营许可证、GMP（或GSP）证书、营业执照、药品质量保证书、授权委托书。2分3.基层医疗卫生机构购进药品时应当索取、留存标明供货单位的合法票据，包括税票及详细清单，清单上必须载明供货单位名称、药品名称、生产厂商、批号、数量、价格等内容。1.5分4.购进药品应逐批验收，并建立真实完整的药品购进验收记录。记录应包括药品通用名称、生产厂商、规格、剂型、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容。1.5分2.查看供货单位资质材料是否齐全、有效。2分3.查看购进药品的票据。1.5分4.查看药品验收记录是否齐全、完整。1.5分7【B】符合“C”，并1.对首次购进药品留存所购药品的批准文件（药品注册证、省级药检所质检报告）等有效证明文件。1分2.每批购进药品应留存药品检验合格报告书。1分1.查看首营药品资料。1分2.抽查购进药品的检验合格报告书。1分2-176- 【A】符合“B”，并职能部门定期对上述工作进行督导检查、有记录，改进工作。1分1.查看资料。1分133.有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。【Ｃ】1．有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。1分2．药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。0.5分3．根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。0.5分41.查制度；查定期养护和质量检查记录。1项扣0.5分。1分2.有温、湿度计（及记录）、冰箱、窗帘（库）、排气扇（库）、灭火器、纱窗（可防鼠）。缺任1项均不得分。0.5分3.药库设置冷藏库（柜）、阴凉库、常温库；设置有验收、退药、发药等功能区域；中药饮片、危险化学品（二、三级医院）等按有关规定分别设库，单独贮存。任1项未做到均不得分。0.5分4.7-176- ．有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。0.5分5．有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。1分6．防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。1分7．药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。0.5分8．实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。1分9．药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。1分查制度有措施；查药品存放是否符合先进先用；近效期药品警示及处置；有不合格药品存放区域及处置记录。1项扣0.1分。0.5分5.全院统一高危药品目录、标识。1项扣0.5分。1分6.药库、药房均应分区（架）储存。1项扣0.5分。1分7.全院统一相似药品目录、标识。1项扣0.25分。0.5分8.查药品采购、贮存、供应计算机管理；定期盘点记录。1分9.抽查药库管理人员是否为药学专业人员；抽查科室或病区备用药品是否由专人管理。1项扣0.5分。1分【Ｂ】符合“Ｃ”，并：药库面积符合相关规定。2分药库面积符合相关规定（按照卫计委二、三级综合医院药学部门基本标准，其他医疗机构酌情给分）。≤60%-176- 规定面积不得分，每小于10%规定面积扣0.5分。2分2【Ａ】符合“Ｂ”，并：药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。1分1.有药品资质资料。0.52.有条码管理。0.5134.落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。【Ｃ】1．按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。1.5分2．药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。1分3．药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。1分4．调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求。1分51.有制度及规程。1项扣0.75分。1.5分2.无用药错误处方（依据36C3结果）；药师调剂界面（住院）处方信息完整。1项扣0.5分。1分3.依据33C4结果.1分4.是否大窗口式或者柜台式发药。1项扣0.5分。1分5.查制度及记录。1项扣0.5分。1分7-176- ．有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。1分6．急诊有24小时的药学调剂服务。1.5分6.查急诊药房是否24小时开展药学调剂服务。1.5分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。0.5分2．对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。0.5分3．对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。0.5分4．调剂室面积符合相关规定。0.5分1.查现场。0.5分2.查现场。1项扣0.25分。0.5分3.查现场。0.5分4.按照卫计委二、三级综合医院药学部门基本标准，其他医疗机构酌情给分。≤60%规定面积不得分，每小于10%规定面积扣0.15分。0.5分2【Ａ】符合“Ｂ”，并：-176- 1．有静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。0.5分2．有对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。0.5分1.查现场。0.5分2.查资料。0.5分135.（乡镇卫生院）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。3.5分2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。3.5分1.医院有优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。3.5分2.有督查、分析及反馈记录。1项扣1分。3.5分7【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。1分2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。1分1.有医院药品供应目录，基本药物100%，基本药物采购100%。1项扣0.5分。1分2.有职能部门督查记录。1项扣0.4分。1分2【A】符合“B”，并基本药物使用100%。1分-176- 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1分135.（二、三级医院）开展处方点评，建立药物使用评价体系。【Ｃ】1．有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2分2．每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。2分3．有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。1分4．对不合理处方进行干预。2分1.有处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。1项扣0.4分。2分2.每月有处方及医嘱点评记录。缺1月扣0.5分。2分3.有至少一项专项点评。至少每季度一次。1分4.查点评情况通报。2分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每年开展21.查资料。不符合不得分。1分1-176- 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。1分2．定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。1分2.追踪1-2个月的点评结果通报、考核情况、奖惩管理。1项扣0.5分。1分1【Ａ】符合“Ｂ”，并1．每年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。0.5分2．根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。0.5分1.查资料。不符合不得分。0.5分2.上款中通报情况的整改情况。0.5分0.50.536.抗菌药物临床应用相关指标控制力度。【C】1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理。0.5分（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。1分1.感染性疾病及围手术期使用抗菌药物品种选择（I类切口手术有使用一代头孢）和使用疗程控制基本合理。品种、疗程各计0.25分。0.5分2.查月报表。未达标不得分。1分3.随机抽查100张处方。未达标不得分。1分4.随机抽查100张处方。未达标不得分。-176- （2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。1分（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。1分（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。0.5分2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。0.5分3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%：1分（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。1分（2）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。0.5分1分5.查月报表。未达标不得分。0.5分6.查资料。0.5分7.查10份I类切口手术病历。未达标不得分。1分8.查10份I类切口手术病历。未达标不得分。1分9.查10份I类切口手术病历。未达标不得分。0.5分7【B】符合“C”,并1.-176- 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理。1分2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。1分感染性疾病及围手术期使用抗菌药物品种选择（如I类切口手术有使用非限制级一代头孢）和使用疗程控制基本合理。品种、疗程各计0.5分。1分2.按照本款C7结果。未达标不得分。1分2【A】符合“B”,并1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理。0.5分2.随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能够保持一致。0.5分1.感染性疾病及围手术期使用抗菌药物品种选择（如I类切口手术有使用非限制级一代头孢）和使用疗程合理（如I类切口手术使用疗程≤24小时）。品种、疗程各计0.25分。0.5分2.本款C3、4、7、8、9检查结果与医院月报表基本吻合。不一致不得分。0.5分137.【Ｃ】-176- 由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。1．由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理。2分2．定期召开质量与安全管理会议（2分），对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次（3分）。1.有科室质量与安全管理小组。2分2.查会议记录、对本部门的质量与安全检查记录、总结分析，至少每季度一次；缺1项（次）扣0.5分。2分3.会议内容有无对工作质量管理提出改进建议以及改进措施落实情况。3分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。1分2．定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。1分1.查培训记录。记录不全扣0.5分。2.通报内容包含处方点评结果、抽查病历用药点评结果、ADR报告等内容；查看整改措施、建议的执行和采纳结果。1项0.5分。2【Ａ】符合“Ｂ”，并运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。1分至少在1个（乡镇）、2个（二级医院）、3个（三级医院）方面运用质量管理工具开展药事质量管理持续改进工作。少1个扣0.5分。179.【Ｃ】11.二级医院至少配备17-176- 临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。．临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作。1分2．开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，且工作记录完整。1分3．参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。1分4．参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。1分5．审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有干预记录。1分6．定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。1分名专职临床药师、三级医院至少配备5名全职专科临床药师，并参与临床药学相关工作时间≥85%。任1项未达到不得分。1分2.抽查查房记录及药历，每人每月≥3份。少1份扣0.3分。1分3.查病例讨论，体现合理用药建议。1分4.查会诊记录。1分5.查医嘱审核记录，干预记录。1分6.查培训、咨询记录。1分7.查患者用药教育。1分-176- 7．对患者进行用药教育，指导安全用药。1分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每位临床药师有对患者进行用药教育的记录，视患者情况修正其不当用药行为。1分2．每位临床药师有重点患者用药的药历，体现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。1分1.查每位临床药师的患者用药教育记录。2.每位临床药师的药历，并能体现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。2【Ａ】符合“Ｂ”，并:医院实施多学科联合诊疗的制度与程序中，有体现临床药师的要求与措施。重点是“疑难、高危、肿瘤”患者。1分查医院相关文件1分。1112.建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。【Ｃ】1．有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人。职责明确。3分1.三级医院有药品质量管理组织（其他医疗机构设置药品质量管理人员），由主管药师及以上人员负责（二、三级医院），职责、分工明确。1项0.7分，共3分2.查制度和药品质量报告途径与流程。3-176- 2．有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。2分3．有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。2分1项1分。3.有验收相关制度、标准、记录。1项1分。22【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。0.5分2．定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99．8％。0.5分3．每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。0.5分4．对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。0.5分1.查制度及实施情况。0.5分2.查定期检查记录，检查内容应涵盖影响药品质量的各个环节。0.5分3.查定期检查记录，检查内容应涵盖影响药品质量的各个环节。0.5分4.有定期分析、总结及持续改进相关记录。0.5分0.50.50.5-176- 0.5【Ａ】符合“Ｂ”，并1．医院有药品质量监测网络（平台）。0.5分2．库房发出药品质量合格率100%。0.5分1.查看医院电子信息系统中药品质量监测网络（平台）0.5分2.查看抽验记录,合格率是否达到100%。0.5分0.50.5113.建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。【Ｃ】1．有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。3分2．有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。2分1.药品入库、出库、使用（电子处方及医嘱）均联网运行；对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。3分2.查看医院电子信息系统演示，是否具备完善的药品查询系统。2分32-176- 3．药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。2分3.查看药库和调剂室是否实行信息系统的账目管理，是否有处方点评分析统计。1项1分。2【Ｂ】符合“Ｃ”，并:有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。2分医院信息系统中是否嵌入合理用药监控软件。2分2【Ａ】符合“Ｂ”，并:1．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。0.5分2．对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。0.5分1.医院信息系统是否对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。1项0.25分。2.抗菌药物实行分级管理的追踪评价及持续改进措施及工作记录。0.5分0.50.5114.有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）【Ｃ】11．查应急预案，组织层次，人员分工，以及各部门衔接情况及还原应急能力的相关规定，1项1分，共4分。4-176- ．有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。4分2．有本院的突发事件医疗救治药品目录。3分2.查阅本院的突发事件医疗救治药品目录。3分3【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。1分2．应急药品具有可及性和质量保证。1分1.查应急预案培训、演练记录。访谈药学人员药事管理应急预案的熟知程度，1项0.5分。知晓＜80%不得分。共1分2．查现场，集中存放应有定期检查记录；未集中存放应有目录及适宜的包装容器，应急药品存放地能确保及时可及。1分11【Ａ】符合“Ｂ”，并：有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。1分查是否有保障方案及保障协议。1分1合计130-176- 检验、输血组检查条款评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因14.严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）【Ｃ】1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。（1分）2．接获危急值报告的医护人员应完整（0.5分）、准确记录患者识别信息（0.5分）、危急值内容（0.5分）1.考评临床医师和检验人员对危急值项目的知晓情况（临床医师应能知晓本专业检验危急值项目）。2.对照检验科危急值记录抽查临床科室登记，信息完整。7-176- 、和报告者的信息（0.5分），按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录（1分）。3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。（3分）3.对照检验危急值报告查看临床相关病历，临床医师能及时追踪、处置并记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别（0.5分）、提示危急值（0.5分），相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告（0.5分），并有语音或醒目的文字提示（0.5分）。现场实地查看。2【Ａ】符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告（0.5分）、处置及时、有效（0.5分）。现场实地查看。138.能提供24小时急诊检验服务。【Ｃ】1．能提供24小时急诊检验服务。（1分）2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求（1.5分），又不过度浪费急诊资源（1.5分）。3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告（11.查看科室急诊检验工作制度、急诊检验项目清单及科室值班表，值班安排具有可操作性。2.实验室征求临床科室对开展急诊检验项目的意见、汇总分析与改进措施。3.7-176- 分），生化（1分）、免疫项目≤2小时出报告（1分）。明确急诊检验报告时限，查看LIS系统急诊检验项目医嘱开具检验单时间、实验室接收标本时间、结果报告时间是否在规定范围。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．检验项目满足危急情况下诊疗需求（0.5分），开展必须的常规检查（0.5分）。2．急诊检验项目在规定时间内报告。（1分）1.检验项目清单是否满足常规项目检验。2.查看LIS系统急诊检验项目医嘱开具检验单时间、实验室接收标本时间、检验时间、结果报告时间是否在规定范围。2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展急诊心肌损伤标志物（0.2分）、凝血功能（0.2分）、D-二聚体（0.2分）和C反应蛋白等指标的测定（0.2分）。2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高（0.2分）。1.急诊检验项目开展情况。2.临床科室对急诊检验服务满意度、科室持续改进情况。3.实验室特殊检测项目外包要查看“实验室外送检测协议书”、承接方资质证明及室间质评成绩合格证明等。139.实验室配置充分的安全防护设施。【Ｃ】1．根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。（0.5分）2．配备洗眼器（0.5分）、冲淋装置（0.5分）1.按行业规范查看实验室生物安全工作制度及职责，是否有较为完备的个人防护用品及器材。7-176- 及其他急救设施及耗材（0.5分），并保证以上设施可正常工作（0.5分）。3．设立适当的警示标识，对生物安全（0.5分）、防火防爆安全（0.5分）、化学安全等做出充分警示（0.5分）。4．对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准（1.5分）、评价（0.5分）及维护保养（0.5分）。5．对相关人员进行培训。（0.5分）2.各项配置是否倒位，并能保证正常工作。3.各种标识张贴符合规范。4.查看检验仪器强检证书、校准报告，检验项目性能评价及维护保养等记录。5.查看各项安全培训记录及相关资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据实验等级设置个人防护，能执行。（0.5分）2．实验室出口处设有专用手部消毒设备。（1分）3．各种设施定期维护，保障正常。（0.5分）1.查看不同实验等级的个人防护要求。2.实验出口是否设有专用洗手消毒设备。3.各种设施定期维护记录完整。2【Ａ】符合“Ｂ”，并实验室安全防护到位（0.5分），有实验室工作人员健康档案管理（0.5分）。1.查看实验室工作人员的健康管理制度及档案。140.常规开展室内质控。【Ｃ】1.查看7-176- 1．室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。（0.25分）2．保证每检测批次至少有1次室内质控结果。（1.5分）3．制定实验室室内质控规则。（1分）4．室内质控报告有负责人签字。（1分）5．室内质控重点项目：（1）临床化学（0.25分）、免疫学（0.25分）、血液学（0.25分）和凝血试验的质量控制流程（0.25分）。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（0.25分）（3）细菌（0.25分）、分枝杆菌（0.25分）和真菌检测的质量控制流程（0.25分）。（4）尿液分析（0.25分）和临床显微镜检查的质量控制流程（0.25分）。（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。（0.25分）（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。（0.25分）实验室室内质控项目清单能覆盖全部检测项目及不同标本类型。2.查看每检测批次室内质控图及失控纠正记录。3.查看质量控制管理工作制度及室内质控规则制定依据。4.抽查每月室内质控分析小结及科室负责人签字审核情况，对存在问题是否持续改进措施。5.查看室内质控重点项目管理流程和记录。-176- （7）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。（0.25分）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期评估室内质控各项参数（0.25分）及失控率（0.25分）。2．有效处理失控，应详细分析失控原因（0.25分），处理方法（0.25分）及评估临床影响（0.5分），提出预防措施（0.5分）。1.查看室内质控各参数评估及失控率记录。2.针对失控，应有详实的分析记录，评估对临床的影响，同时预防措施的实施有成效。2【Ａ】符合“Ｂ”，并室内质控文件齐全（0.25分），记录完整（0.25分）。根据失控原因分析（0.25分），持续改进检验质量（0.25分）。资料、记录齐全，持续改进有成效。180.实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定;微生物检验项目满足临床需要。【Ｃ】1．建立微生物菌种、毒株的管理规定（0.5分）与流程（0.5分）。2．微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。（1分）3．样品收集（0.5分）、取用有相应的过程记录（0.51.对照科室管理制度、SOP文件现场查看操作人员执行情况及相关流程等。2.实验室菌(毒)种管理责任人员岗位职责与履职记录。3.菌毒株样品收集、取用有相应的过程记录。7-176- 分）。4．有相应的应急预案。（1.5分）5．微生物检验项目对院内感染控制（1.5分）及合理用药提供充分支持（1分）。4.菌毒株管理的应急预案。5.临床微生物检测耐药菌分析记录或趋势分析对院感防控和临床合理用药提供支撑等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．实验室微生物菌种、毒株收集（0.25分）、取用（0.25分）、处理记录完整（0.25分），无意外事件发生（0.25分）。2．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。（1分）1.查看菌毒株样品收集、取用有相应的过程记录及资料，无意外事件发生。2.有完整的书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况记录。2【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门有监管记录（0.5分），有改进措施（0.5分）。查看职能部门监管反馈意见，科室改进措施及跟踪报告；184.建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）【Ｃ】1．有采集血标本的流程。（0.5分）2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。（0.5分）1.查看血液标本采集指南及流程。2.标本采集核对制度的执行。3.输血科血液发放过程标准、规范、有制度约束。7-176- 3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。（0.5分）（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（0.5分）（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。（1分）（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（0.5分）（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。（1分）4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。（0.5分）5．有相关流程的培训与教育，（1分）并有记录。（1分）4.查看输血科发血记录。5.认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案；查看相关知识培训记录并能有效执行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况（1分），对存在问题及时整改（1分）。根据制度和流程查看持续改进记录。2【Ａ】符合“Ｂ”，并1.查看职能部门监督检查反馈意见及科室整改记录，1-176- 职能部门按照制度和流程落实监督检查（0.5分），对存在的问题与缺陷追踪评价（0.25分），有改进成效（0.25分）。追踪评价有成效。85.有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）【Ｃ】1．有血液贮存质量监测（0.5分）与信息反馈的制度。（0.5分）2．使用血液存放环境符合规定（0.5分），有监测记录。（0.5分）（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放（0.5分），标识明显（0.5分）。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（0.5分）（3）血液保存温度和保存期符合要求。（0.5分）（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（0.5分）（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，（0.5分）记录保存完整。（0.5分）3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。（0.5分）1.查看输血管理相关制度和主管部门的监管意见反馈。2.血液存放环境符合规定，布局合理；储血环境温、湿度等相关记录完整。3.发出的输血器械三证齐全。4..对照相关制度查看血袋保存、销毁等记录。5.对照制度查看一次性输血耗材的无害化处理的工作记录。7-176- 4．血袋按规定保存、销毁，有记录。（0.5分）5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。（0.5分）【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度（0.5分）和流程要求（0.5分），检查落实情况（0.5分），对存在问题及时整改（0.5分）。对照制度、流程查看输血科自查记录、整改措施。2【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查（0.5分），对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效（0.5分）。查看职能部门对制度和流程监督检查意见反馈，对存在问题识别与追踪评价记录，以及改进效果评价记录等。186.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）【Ｃ】1．医院有输血全过程的血液管理制度。（1分）（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。（1.5分）（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（1分）（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（0.5分）（41.对照血液管理制度定期监测、分析和评估临床用血情况。2.抽取5份输血病历，查看输血全过程的血液管理制度及落实情况等。3.建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历。7-176- ）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（0.5分）（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。（1分）（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（1分）（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。（0.5分）【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度（0.5分）和流程要求检查落实情况（0.5分），对存在问题及时整改（1分）。科室定期对临床输血病历进行抽查，发现问题提出整改意见并记录。2【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门按照制度（0.25分）和流程落实监督检查（0.25分），对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效（0.5分）。职能部门对输血管理制度与流程进行督导检查、有反馈意见，科室整改见成效并记录。187.有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）【Ｃ】1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（0.5分）1.查看重危害(SHOT)的预案。登记与记录及时、规范、完整等。2.7-176- （2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（0.5分）（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（0.5分）（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（0.5分）（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。（0.25分）2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。（0.25分）3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。（0.25分）4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（0.25分）查看相关部门监督监管措施，并记录。3.查看相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育资料、记录等。-176- （6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（0.5分）（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（0.5分）（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（0.5分）（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（0.5分）（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。（0.5分）2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。（0.5分）3．相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。（1分）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。（0.5分）2．有职能部门对相关人员进行培训（0.25分）1.查看科室的检查与整改记录。2.查看输血培训与考核记录。3.查看制度中血液输注无效的管理措施及执行情况。2-176- 与教育后考核的记录（0.25分）。3．有血液输注无效的管理措施。（0.5分）4．有输血传染性疾病的管理措施和上报制度。（0.5分）4.查看制度中输血传染性疾病的管理措施和上报制度及执行情况。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案（0.2分）、处置规范与流程（0.2分），知晓率100%（0.2分）。2．职能部门按照制度和流程落实监督检查（0.2分），对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。（0.2分）1.访谈相关人员。2.查看职能部门对相关制度和流程监督检查反馈意见，对存在问题识别与追踪评价记录，以及改进效果评价记录。1115.有新项目审批及实施流程。【Ｃ】1．有新项目审批（1.5分）及实施流程（1.5分）。2．新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。0.5分（2）征求相关临床科室专家意见。0.5分（3）评估新项目开展的意义。0.5分（4）评估开展该检验项目所需人力、设备（0.5分）1.查看新项目审批、实施流程的相关记录。2.查看新项目开展的各步骤执行记录情况。7-176- 及空间资源（0.5分）。（5）核定该项目开展所需仪器（0.5分）、试剂的三证是否齐全（0.5分）。（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。0.5分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有新项目实施后的跟踪（0.5分），听取临床对新项目设置合理性的意见（0.5分），改进项目管理（0.5分）。2．有主管部门监管记录。0.5分1.查看新项目实施后跟踪记录和临床沟通及征求意见等记录。2.查看职能部门监管意见反馈及持续改进记录。2【Ａ】符合“Ｂ”，并新项目开展符合规范（0.5分），审批资料完整（0.5分），为提高诊疗质量提供支持。C和B所有要素，数据或实例显示对新项目开展情况管理能提高诊疗质量。1116.所有ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评。【Ｃ】1.有规定对所有ＰＯＣＴ项目开展室内质控（0.5分），并参加室间质评（0.5分）。2.制定POCT比对计划（1分），质量比对（1分）、报告结果评估（1分）、临床沟通（1分）和管理监控实施方案（1分），比对统计方法符合准则要求（1分）。1.查看POCT项目清单，POCT项目室内质控、室间质评等相关资料;POCT室内质控和室间质评的开展得分以项目清单与实际数计算。2.查看POCT比对计划、方法、报告、效果等。7-176- 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期对ＰＯＣＴ结果进行比对（0.5分），并包括大型仪器检测结果与各ＰＯＣＴ点之间的比对（0.5分），并明确比对的允许偏倚（0.5分）。2．对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。0.5分1.查看POCT项目的比对结果，包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，比对的允许偏倚值明确。2.有超出允许范围的应及时进行校准和纠正，并有相应记录。2【Ａ】符合“Ｂ”，并ＰＯＣＴ项目比对达100%。（根据检验科提供的POCT清单计算比对％数）1分查看POCT项目清单及比对结果，比对统计方法应符合准则要求。1合计110影像、病理组检查条款评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因41.【Ｃ】11影像科登记室或办公室醒目位置悬挂《放射科诊疗许可证》正本或复印件（0.5分），科室档案内存留副本（0.5分）；效验17-176- 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。．医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。(3分)2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。（2分）3．Ｘ线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。（2分）分。《放射诊疗许可证》副本许可内容设备一致一致（1分）；2、二级医院未开展CT增强检查扣1分3、开展急诊X线、B超检查（各0.5分）、床旁X线、B超检查（各0.5分）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。（0.5分）2．ＣＴ、ＭＲ提供24×7天的急诊检查服务。（0.5分）3．有完善的ＰＡＣＳ系统。（1分）有项目及时限公示（0.25分）；不超过卫计委规定时限，按时完成报告（0.25分）；开展急诊CT（0.25分）;能够开展急诊MRI(0.25分)。普通X线、CT、MRI等能影像共享（1分）2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。（0.25分）2．ＰＡＣＳ系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，（0.5分）至少具备3年在线查询，31、统一唯一编码（0.25分）；2、有PACS系统，运行良好，图像清晰；临床医生工作站可调阅（0.5分）；3年在线，至少使用3年，可调阅3年以上影像（0.25分）1-176- 年以上离线存储功能。（0.25分）42.医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。【Ｃ】1．科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。（2分）2．影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。（2分）3．有提供影像报告时限要求。（1分）4．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。（1分）5．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。（1分）1.查实无CT、MRI、彩超上岗证或培训合格证一例扣1分（无技师上岗证扣0.5，审核医师及报告医师均无上岗证扣1分）；2.报告时间不符合要求扣1分；3.审核医师未签名或盖章扣1分；4.出现1例报告代替签字扣1分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。（1分）2．ＰＡＣＳ系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。（1分）未开展报告质控，无记录或编造记录不得分。无整改措施或未落实扣0.5分；无效果评价扣0.5分2【Ａ】符合“Ｂ”，并查主管职能部门记录，未进行此项工作不得分；1-176- 主管职能部门有监督检查，追踪评价（0.5分），评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。（0.5分）评价结果未纳入科室和个人考核扣0.5分；43.根据病情，选择适宜的临床检查。【Ｃ】1．严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌证。（2分）2．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（3分）3．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（2分）（随机抽查10份病历）查相关申请单、病历等资料，无适应症，扣2分；无有创检查知情同意书扣2分；造影检查中造影剂使用不合理扣2分；病历中未查见分析结果扣1分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并有大型设备检查阳性率的定期分析（1分）和评价（1分）。一台大型设备未定期（月)分析评价扣1分2【Ａ】符合“Ｂ”，并临床检查适宜性有定期分析和评价（0.5分），有持续改进（0.5分）。（查相关职能部门记录）无分析评价扣0.5；无持续改进扣0.51-176- 81.（三级医院）病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。【Ｃ】1．病理科设置满足医院功能任务需要。2分）2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。2分3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。2分4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。1分查现场：包括工作场所、设备、人员建制等情况；按《病理科建设与管理指南（试行）（卫办医政发［2009］31号）》要求。功能分区不合理扣1分1、人员建制：无技师扣0.2，有资格病理医师少于2名扣0.5分2、5种项目缺1项扣0.4分3、无协议此项不得分，扣1分与有资质的三甲医院签订委托协议，协议不完善（流程、人员资质等）扣0.5分，7【Ｂ】符合“Ｃ”，并独立开展尸体剖验。2分与有资质的医疗机构签订协议扣1分，无协议不得分2【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科集中设置，统一管理。1分病理科以外科室及人员从事病理检查扣1分181.（二级医院）病理科/【C】1.病理科/室设臵满足医院功能任务需要。2分查现场：包括工作场所、设备、人员建制等情况；按《病理科建设与管理指南（试行）（卫办医政发［2009］31号）》要求。7-176- 室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化学染色。3分3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。2分功能分区不合理扣1分人员建制：无技师扣0.2，有资格病理医师少于2名扣0.5分5种项目缺1项扣0.4分二级医院未设置病理科，仅与有资质的医疗机构签订完善的外包服务协议此项总得分最高3.5分【B】符合“C”，并对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议（1分），有明确的委托服务形式与质量保障条款（1分）。查外包协议及有资质的医疗机构资质。无协议不得分协议不完善（流程、人员资质等）扣1分2【A】符合“B”，并病理科/室集中设臵，统一管理。1分病理科以外科室及人员从事病理检查扣1分182.（三级医院）由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。【Ｃ】1．出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。2分21.查人事部门的卫技人员名册（若外包则提供外包医院及报告医师的资质）。按《病理科建设与管理指南（试行）（卫办医政发［2009］31号）》要求。7-176- ．快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。2分3．无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。2分4．科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。1分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有病理科医师人才培养计划，并落实。1分2．有完善的医师专业水平定期考核制度。1分1.查培养计划及落实情况。2.查考核制度及医师考试试卷。2【Ａ】符合“Ｂ”，并有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师，病理诊断经验丰富（10年以上）（0.5分），在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体常委以上职务（0.5分）。正高职称（0.5）病理学术团体常委以上查聘书（0.5分）182.（二级医院）由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理.的诊断工作。【C】1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。3分2.1.查人事部门的卫技人员名册（若外包则提供外包医院及报告医师的资质）。按《病理科建设与管理指南（试行）（卫办医政发［2009］31号）》要求。二级医院7-176- 快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。2分3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。2分未设置病理科，仅与有资质的医疗机构签订完善的外包服务协议此项总得分最高3.5分【B】符合“C”，并有病理科医师人才培养计划（1分），并落实（1分）。1.查培养计划及落实情况。2.每款按均值扣分。2【A】符合“B”，并有完善的医师专业水平定期考核制度。1分每款按均值扣分。183.病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。【C】1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定：（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。0.4分（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。0.4分（3）其他需要报告或建议的内容。0.4分（4）报告医师签名（盖章），报告时间。0.4分（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。0.4分2.1.检查各种制度及其实施情况。2.访谈5%以上医师所从事工作是否符合相应资质。3.抽查5份病理报告：查内容、资质、辅助检查项目，并与申请底单核对。签发医师资质等。4.第1款2分，2—6款各1分，并每款按均值扣分。二级医院未设置病理科，仅与有资质的医疗机构签订完善的外包服务协议此项总得分最高3.5分7-176- 有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。1分3.病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。1分4.严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。1分5.原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。1分6.病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%。1分【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。1分2.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%（0.5分）。病理报告书内容与格式书写合格率≥90%（0.5分）。1.每款均值1分。2.每款按均值扣分。2【A】符合“B”，并病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%（0.5分），病理报告书书写内容与格式全部符合规范（0.5分）。每款按均值扣分。1117.【Ｃ】1.（1）-（3）各1分；介入室布局不合理扣0.5，急救技能不规范扣0.5，DSA性能不达标扣7-176- 有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。1．有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术管理规范。（1）操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。1分（2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。1分（3）配备800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机，并配备高压注射器。1分2．有磁共振（ＭＲＩ）、计算机Ｘ线断层摄影（ＣＴ）、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍。2分3．有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊断质量的相关措施，并落实。2分1分1.设备（ＭＲＩ、ＣＴ、超声）1分；无DSA技师上岗证（合格证）扣1分；2.专人管理0.5分；措施及落实各0.25分【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。1分2．主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价，对存在问题有改进措施。1分1.一台机器缺一项扣0.25分；2.主管部门记录（0.5分)，改进（0.5）2-176- 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．大型影像诊断设备实现数字化，有完善的影像存储与传输系统（ＰＡＣＳ）。0.5分2．设备维修响应及时，保障安全运行，保障临床需要。0.5分1.未数字化不得分；2.PACS不完善扣0.5；3.设备维修保障0.51118.有质量与安全指标，定期开展评价。（此条检查介入诊疗）【Ｃ】1．有质量与安全指标。2分2．科室定期开展评价活动，有记录。3分3．相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。2分1、介入医师手术无授权管理扣1.5分2、记录不完善扣1分3、抽查4名工作人员；知晓本科/室/组的质量与安全指标要求，一名0.5分7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．本科/室/组能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。1分2．院科两级对监督检查的结果有评价，有改进措施。1分1、开展活动0.5；记录0.5；2、院、科各0.5分2【Ａ】符合“Ｂ”，并11.无记录不得分；2.一项不达标不得分1-176- ．科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进有成效。0.5分2．主要技术安全指标达到：（1）无手术事故，无导管相关性感染暴发。0.5分（2）血管造影严重并发症≤0.5%。0.5分（3）介入诊疗技术相关死亡率≤0.5%。0.5分合计60-176- 书是我们时代的生命——别林斯基　　　　书籍是巨大的力量——列宁　　　　书是人类进步的阶梯———高尔基　　　　书籍是人类知识的总统——莎士比亚　　　　书籍是人类思想的宝库——乌申斯基　　　　书籍——举世之宝——梭罗　　　　好的书籍是最贵重的珍宝——别林斯基　　　　书是唯一不死的东西——丘特　　　　书籍使人们成为宇宙的主人——巴甫连柯 　　　　书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔　　　　人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金　　　　人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫　　　　书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉——库法耶夫　　　　书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯　　　　书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料———雨果'