特级、一级护理质量检查标准

'特级、一级护理质量检查标准科室日期分数项目标准分值考核内容缺陷内容扣分病情观察40分10分级护理符合标准，护理级别与病情、诊断、病历相符，有专人负责，有护理记录。分级护理不符合0.5分/人护理级别错误0.5分/人护理记录不规范、缺项0.5分/人没有设专人负责0.5分/人5危重患者进行高危风险评估。高危风险评估不及时评估错误0.5分/人高危风险评估不正确0.5分/人5床头交接班，内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。床头交班不规范0.5分/人护士对交班内容陈诉不正确0.5分/人4随时观察T、P、R、BP及病情和心理变化，有连续性。体温未测0.5分/人体温绘制不及时0.5分/人护理记录与病情不符1.0分/人4各种管道通畅，放置正确、妥善固定，观察引流物色、量、性状并记录。定时更换。导管固定不稳妥0.5分/人导管扭曲、不通畅0.5分/人管壁不清洁0.5分/人引流袋落地0.5分/人5定时巡视，及时发现护理问题，及时处理。未按时巡视1.0分/人未及时解决病人需求1.0分/人4护理记录及时准确，签全名。未及时记录0.5分/人记录不准确1.0分/人未签全名0.5分/人3出入量记录准确无误。未记录0.5分/人记录不准确0.5分/人记录不规范0.5分/人急救与治疗22分8用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输液者无输液卡0.5分/人未按时记录0.5分/人记录内容不正确0.5分/人滴速不符0.5分/人4患者能按时服用药物。未按时发药0.5分/人未按时指导病人服药0.5分/人发药错误0.5分/人4患者能按时接受各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药）。未及时作治疗1.0分/人治疗时操作不正确1.0分/人未给病人做正确的指导0.5分/人6护士掌握患者病情、专科知识及相关急救技能。姓名不了解0.5分/人诊断不了解0.5分/人主要病情不了解0.5分/人主要并发症不了解0.5分/人主要治疗不了解0.5分/人4患者卧位舒适，保持良好功能位并了解目的。体位放置不正确0.5分/人 基础护理38分记录与病人实际情况不符0.5分/人4对重病、截瘫患者每1—未进行压疮评估0.5分/人2小时翻身一次（除特殊病情不许翻身外），有记录。皮肤无褥疮。定时检查病人皮肤完好性，有记录。因护理不当发生褥疮0.5分/人易发生褥疮者未预报0.5分/人无预防措施0.5分/人未按时翻身0.5分/人无翻身记录登记、记录不全0.5分/人3对制动或实施约束的患者要做好安全防范措施，无护理并发症。无约束带使用的告知0.5分/人约束带使用不正确0.5分/人2协助进餐，并观察进餐情况。对病人的饮食不了解0.5分/人未进行饮食指导0.5分/人3患者头发清洁、胡须短。头发不清洁0.5分/人胡须过长0.5分/人3患者指（趾）甲短、清洁。指（趾）甲不平整，有污垢0.5分/人3患者口腔清洁、口唇无干裂。口腔不清洁0.5分/人口腔护理次数不符0.5分/人4皮肤清洁、无血、尿、便、胶布痕迹。皮肤不清洁0.5分/人衣裤不清洁有污迹0.5分/人4肛周及会阴部清洁，无异味。会阴、肛门不清洁0.5分/人有异味0.5分/人4床单清洁、平整、干燥、无污迹、舒适。床单位不整洁0.5分/人床单位不干燥0.5分/人床单位有污迹0.5分/人床旁柜不整洁0.5分/人床底有杂物0.5分/人4措施得当、护理到位。护理措施不了解0.5分/人预防措施不了解0.5分/人合计100 病区管理质量检查表科室日期分数项目考核内容标准分得分组织管理10分及时传达、执行医院、护理部有关规定和精神1护理人员对护理制度、流程、护理常规掌握情况4每月召开工休座谈会或以及其它形式征求意见，有记录3遵守考勤制度，休假事先通知科护士长或护理部2业务管理48分工作应月有计划，周有安排并落实2每月组织2次护理查房，每月安排2次小讲课并组织实施6每日参加交班，进行晨会提问，向护士阐明当日危重患者的护理要点及要求6重患者、新入院患者床头交接班6对新上岗、转岗护士及实习护士有培训计划，并组织实施与评价，培训与考核记录保存完整，6每日检查常规工作，发现的问题及时纠正并有记录4各种登记表（护理差错事故、压疮、毒、麻药品、输血等）按要求及时上报，原始记录完整4认真分析质控检查中发现的问题，及时整改6护士长每日巡回病房4次，危重病人随时巡视，掌握病情变化6危重病人及时上报护理部2环境管理16分病区环境清洁，标识清楚，物品固定位置、摆放整齐3治疗室、检查室、护办室整齐、清洁，标识清楚，摆放有序3病房内物体表面无积灰、无污垢2床上床下无杂物、无便器2病室内无电炉、酒精炉、热得快等2病区卫生间情洁、无异味2督促检查并及时反馈清洁工的工作情况2安全管理9分床头标志清楚、床头卡正确1级别护理标志清楚1对入院病人进行安全知识宣教，危重病人及小儿有安全防护措施2定期检查抢救药品、物品及各种抢救监护仪器，各类物品齐全，设备完好2物品、仪器标识明显，水电安全1输液病人液体更换及时、纪录时间、滴数正确并签名3物品管理17分各类药品摆放整洁、标签清楚1被褥干净、无血迹、尿迹、无破损2被褥、床单每周更换一次，手术前、分娩前当天更换2窗帘悬挂整洁、无破损2毒麻药专柜上锁，专人管理，有使用记录，班班清点、签全名2无过期、变质、变色、发霉药品、外用、内服药分开放置2 每日清点各种基数药品和急救药，有记录，保证数目准确2100急救物品管理质量检查表科室日期分数考核内容标准分得分抢救仪器有专人负责定期保养、清洁10抢救用物、药品每日清点、检查、登记、签字10各种抢救仪器有使用说明，注意事项，故障排除方法等10抢救车清洁、整齐10抢救车内无过期物品10抢救用物齐全，处于良好使用状态10抢救药物数目正确、无变质、浑浊、破损及过期10一次性物品在有效期内10面罩、管道、喉镜叶片等使用进行消毒处理10抢救完毕，及时补充各种物资，保证随时可以投入抢救状态10100 兰州大学第一医院护理病历检查评分标准（100分)科室______病人姓名______住院号______项目标准内容与要求分值评分标准扣分实得分备注体温单30分在40～42℃之间相应时间栏内,填写入院时间,手术,转科,分娩,请假,出院,死亡时间。5分未按要求记录一处扣2分1..一般病人每日测1次TPR;新入院及体温在37.5℃以上者每日测4次；术前日,术后3日及体温在39℃以上者每4小时1次,待体温正常3天后恢复每日一次。2.体温不升应在35℃以下注明.15分未按要求记录一次扣2分,未注明一次扣2分。新入院病人当日和每周测1次血压和体温并记录。5分未及时记录1次扣2分。在35℃以下填写摄入量,排出量,大便,不标单位名称。5分一处不符合要求扣2分。入院评估10分准确、及时填写各项信息10分一处不符合要求扣2分健康教育10分及时填写各项内容10分一处不符合要求扣2分一般危重护理记录单50分根据护理级别及医嘱要求准确记录病人的客观病情变化,所采取的护理措施及效果.10分一处记录不真实扣2分,不客观扣2分.主要病情遗漏一处扣2分,一项护理措施未落实扣2分,无效果评价扣1分.入院当天按规范要求做首次记录.5分记录不及时扣2分,内容不全扣2分,描述不确切、不规范扣1分按规定记录频次记录5分少记录一次扣2分特殊病情变化及治疗,护理应,随时记录、措施具体可行有效果评价10分未及时记录一次扣3分按时间先后根据疾病护理常规及医嘱要求及时、准确、完整记录生命体征、入量、出量、病情变化、医嘱执行情况。10分一处记录不真实扣2分,不及时扣2分,有主要病情遗漏扣2分,一项护理措施未落实扣2分 液体出入量，12h小结一次，24h总结一次。5分未按规定书写一处扣2分,不准确一处扣2分注明页码。5分漏添或填错一页扣1分'