附件∶╱第一季度医院内感染质量检查结果分析 - 舟山市普陀人民医院

'医院感染质量检查结果分析2013年第1期普陀区人民医院、中医院感染管理科14 目录一.2013年第一季度医院感染情况1.第一季度医院感染发生率2.感染率较高的前三位科室二.2013年第一季度医院感染管理质量检查分析1.医院感染原因分析三.外环境及消毒物品监测1.外环境及消毒物品的监测2.临床科室院内感染质控考核得分3.各科室主要存在问题4.门诊及重点科室检查结果四.2013年第一季度抗生素监测1.各科室抗生素应用情况2.I类切口抗生素应用情况五.2013年第一季度各项监测1.外科手术切口监测2.外科系统无菌操作检查结果分析六.2013年第一季度运行病历及归档病历医院感染调查七.2013年第一季度细菌院感分析八.2013年第一季度整改措施14 一、2013年第一季度医院感染情况1、2013年第一季度感染率：普陀区人民医院：2013年第一季度共监测出院病人3732人次，发生医院感染66人，医院感染发生率1.77%，医院感染例次数69次，例次感染发生率1.85%。中医院区:第一季度共监测出院病人1291人次，发生医院感染26人次，医院感染发生率2.01%，医院感染例次26次，例次感染发生率2.01%。临床各科2013年第一季度医院内感染发生率及感染部位（以例次数计算）科室出院人数感染数感染率%感染例次数感染例次率%漏报数漏报率%感染部位上呼吸道下呼吸道泌尿道胃肠道血液皮肤组织手术切口其它一1540二6040三19573.5973.59114.29214四36120.5520.552五23520.8520.852六31130.9641.29211七386276.99287.2513.57197821八40210.2510.251九37151.3561.62132十232125.17125.173432十七29372.3972.39511十六1880十一599142.34142.34311十二2350十三29772.3672.36151十五16053.1353.13131中1291262.01262.0158211人3732661.77691.8522.90121918116201合计5023921.83951.8922.111727201216201各部位感染率17.8928.4221.0512.6316.842.110.001.052、感染率较高的前三位科室14 人民医院院区第一季度例次感染率较高的前三位科室的：1.七病区7.25%（28例）、2.十病区5.17%（12例）、3.三病区3.59%（7例）。中医院院区例次感染率较高前三位科室：1.十一病区2.34%（14例）、2.十三病区2.36%（7例）、3.十五病区3.13%（5例）。感染高发部位及科室人民医院院区：1.下呼吸道感染占全院感染的27.54%，同上季度40%相比下降12.46%，感染较高科室：(1)七病区、（2）十病区、（3）九病区2.泌尿道感染占全院感染26.09%，同上季度12.31%相比上升13.78%，感染较高科室(1)七病区、（2）十病区、（3）四、五、九各有2例。3.血液感染占全院感染的23.19%，比上季度12.31%上升10.88%,感染较高的科室：（1）七病区8例、（2）三病区4例、（3）十病区各2例、（4）六、八病区各1例，其中八病区为新生儿，由二病区转入。4.上呼吸道感染占全院感染17.39%，但同上季度23.08%相比下降5.69%。感染较高的科室：(1)十七病区、(2)十病区、（3）六病区中医院院区：1.胃肠道感染占42.31%，感染较高的科室：十一病区11例2.下呼吸道感染占30.77%，感染较高的科室：（1）十三病区、（2）十五病区3.上呼吸道感染占19.23%，感染较高的科室：十一病区三.2013年第一季度普陀人民医院感染66人，培养送检率100%，标本检出阳性率57.58%。二、2013年第一季度医院感染管理质量检查分析14 2013年第一季度两院区共监测出院病人5023人，发生医院感染92人，医院感染发生率1.83%，医院感染例次数95次，例次感染发生率1.89%。发生医院感染病人主要是1.下呼吸道感染28.42%、2.泌尿道感染21.05%、3.上呼吸道感染17.89%、4.血液系统感染占16.84%、5.胃肠道感染12.63%。一.原因分析：*下呼吸道感染：1.七病区（9例）：其中3例肿瘤病人、4例尿毒症病人、原发性血小板增多症1例、结节性红斑关节病1例。（1）肿瘤、尿毒症病人免疫能力低下；（2）家属护理不当及外源性感染；（3）医务人员的手卫生不规范。2.十病区（4例）：其中脑梗塞病人3例，后循环缺血、鼻咽癌放疗后病人1例。（1）脑梗死、长期卧床等病人，年龄大，免疫能力下降；（2）病人对气候变化不适应等有关；（3）家属的护理不当及外源性传染；（4）医务人员的手卫生不规范。。3.九病区（3例）：其中双侧额叶脑挫伤、顶骨骨折1例，头部外伤1例，脑出血1例。（1）外伤等危重病人，各种侵入性操作（气管插管、气管切开、机械通气等）；（2）护理问题；（3）探视人员的外源性传染；（4）医务人员的手卫生不规范。4.三病区（2例）：其中高血压1例，氨气中毒1例。（1）重危病人多，各种侵入性操作（气管插管、气管切开、机械通气等）；（2）ICU室内环境较差；（3）护理人员较少。（4）探视家属过多，外源性传染；（5）室内环境卫生差；（6）医务人员的手卫生不规范。*泌尿道感染：1.七病区（7例）：其中肿瘤病人4例，尿毒症2例，结节性红斑关节病1例。（1）肿瘤、尿毒症病人免疫能力低下；（2）家属护理不当及外源性感染；（3）医务人员的手卫生不规范；（4）有个别医生尿道插管时，无菌操作不规范。2.十病区（3例）：其中脑梗塞3例。（1）脑梗死、长期卧床等病人，年龄大，免疫能力下降；（2）病人对气候变化不适应等有关；（3）家属的护理不当及外源性传染；（4）医务人员的手卫生不规范。14 3.四、五、九病区（各2例）：(1)病人病情重，高龄大，易感染，复合伤多，需要长期留置导尿。(2)导尿管留置时间偏长，可能导致感染。(3)换药室条件差，易发生感染。（4）病人由多科室转入，转入时已发生感染。（5）泌尿道插管时不规范操作。*血液感染：1.七病区（8例）：其中尿毒症病人4例，肿瘤病人4例。（1）肿瘤病人免疫能力低下：（2）尿毒症病人免疫能力低下，血液透析血管置管时间偏长护理不当；（3）个别血管置管无菌操作不规范。2.三病区（4例）：其中脑出血2例，脑外伤1例，肺部感染、呼吸衰竭1例，4例均给予静脉置管。(1)无菌操作不规范，置管时(应穿手术衣、铺大洞巾、戴口罩、帽子、戴手套)；(2)置管后护理不当，护理人员偏少。(3)病情重，留置时间偏长，易发生感染；(4)医务人员洗手依从性差，引起交叉感染；（5）重症病人免疫能力降低。*上呼吸道感染：1.十七病区（5例）：其中糖尿病3例，高血压1例，冠心病1例。（1）糖尿病病人免疫能力下降；（2）医务人员的手卫生不规范。；（3）探视人员的外源性感染；（4）不合理的探视制度。2.十病区（3例）：其中面神经炎、高血压1例，脑梗塞1例，后循环缺血1例。（1）脑梗死、长期卧床等病人，年龄大，免疫能力下降；（2）病人对气候变化不适应等有关；（3）家属的护理及外源性传染（4）医务人员的手卫生不规范。其他共性原因：1.医务人员不重视手卫生，不规范的洗手。2.不注意穿戴医疗防护用具，其实手套、口罩、眼罩、隔离衣等防护用品是预防医患双方、切断感染途径的重要手段之一。3.护理人员的缺乏，也是医院感染的原因之一。4.缺乏合理的亲属探视制度，外源性传染，也是医院感染的原因之一。5.个别医生、护士无菌操作不规范。14 六病区、一病区感染率一直偏低，六病区病种大部分也是一些慢性病人，一病区也有结核、肝硬化病人长期住院，但二病区医院感染发生率一直很低，这不但增加了医疗安全，也减少了医疗纠纷，也与科室全体医务人员的努力分不开。本季度七病区感染率最高，感染病人大部分为肿瘤、尿毒症病人，与病人免疫力下降有关，另外医护人员要加强对病人及家属宣传卫生护理知识，病人要加强个人防护，减少医院感染率，也可以减轻患者的经济负担，减少医疗纠纷。三、外环境及消毒物品监测1.外环境及消毒物品的监测：本季度二院区共监测各类物品998件，合格率99.83%。2.临床科室院内感染质控考核得分：一病区97二病区92三病区92.7四病区92五病区90六病区94.3七病区94.7八病区96九病区90十病区94十七病区92十一病区98十二病区98十三病区98十五病区98十六病区983.各科室主要存在问题:一病区：1.病房手消剂用量不够。二病区：1.病历车上未放手消毒液；2.医生病房换药时，未戴帽子，更换病人时，未重新洗手或予快速手消剂消毒；3.终末消毒欠到位，未做到一人一巾。三病区：1.医务人员手卫生不规范，更换病人时未洗手或手消剂消毒；2.护理人员偏少；3.终末消毒欠到位；4.静脉置管时一名医生未带帽子；5.ICU布局不合理，探视制度不严格，个别家属进病房探视，不戴帽子、口罩、隔离衣等。四病区：1.治疗车无手消剂；2.医用垃圾与生活垃圾混放；3.终末消毒欠到位；4.医生换药时未戴帽子。5.医生、护士更换病人时，未洗手或手消剂消毒。五病区：1.终末消毒欠到位；2.医生换药时未戴帽子，护士更换病人时，未洗手或手消剂消毒；3.个别医生无菌操作不规范。六病区：1.终末消毒欠到位；2.医生、护士更换病人时，未洗手或手消剂消毒。七病区：1终末消毒欠到位；2.个别医生、护士更换病人时，未洗手或手消剂消毒；八病区：1.个别医生更换病人时，未洗手或手消剂消毒；2.治疗车未放手消剂；3.护士更换病人时，未洗手或手消剂消毒。九病区：1.终末消毒欠到位；2.病历车上未放手消毒液；3.换药室欠整齐；4.医生换药时未带帽子；5.医生、护士更换病人时，未洗手或手消剂消毒。十病区：1.手卫生欠到位；2.终末消毒欠到位；3.医生、护士更换病人时，未洗手或手消剂消毒。14 十七病区：1.医护人员手卫生欠到位；2.终末消毒欠到位。5.医生、护士更换病人时，未洗手或手消剂消毒。十一病区：针刺伤处理不符合要求。十二病区：生活垃圾、医用垃圾混放。十三病区：碘伏打开未标明日期。十五病区：利器盒未加盖。十六病区：针刺伤处理不符合要求。4.门诊及重点科室检查结果如下：科室存在问题得分人民医院门诊1.急诊外科包布放在地上不规范；2.个别医生缝合时有家属陪同，且无菌操作时未带帽子90五官科耳鼻喉科仍用戊二醛浸泡器械94口腔科医生操作时未带防护用品，未更换手套，未洗手94胃镜室清洗人员个人防护意识差，操作人员操作时未带帽子、口罩95血透室水处理系统室欠整齐98眼科仍用戊二醛浸泡器械90妇科门诊医护人员防护意识欠佳，操作时未带口罩、帽子97中医院急诊室医用垃圾、利器混放在生活垃圾中97中医院手术室紫外线灯管一支不亮98中医院供应室污染包布未及时放入垃圾桶内98中医院口腔科无菌盘打开后未及时加盖98中医院外科门诊清创后器械未冲洗，有血迹98中医院内镜室一次性面罩重复使用98中医院五官科无菌液打开后，未签名、日期、时间98上述问题，希望科主任、护士长加强管理，迅速改进。各科室要注意本病区的环境卫生，注意出院病人床单位的终末消毒。14 四、2013年第一季度抗生素监测第一季度人民医院院区：出院患者3391人，其中有3391例患者进行调查，使用抗生素2038人，使用率60.01%，治疗用药58.24%，预防用药41.76%。外科系统第一季度：调查1525人，抗生素使用967人，抗生素使用率63.41%；预防用药627人，64.84%，治疗用药340人，35.16%；采用围术期用药460人，24.1547.57%。内科系统第一季度抗生素：调查1866人，使用1071人，使用率57.4%。使用抗生素较高的科室前三位：（1）肛肠科98.96%，（2）八病区88.29%，（3）六病区70.07%。1、舟山市普陀区人民医院临床抗菌药物使用调查季报表：调查科别调查人数使用人数使用率（%）使用方法切口围术期用药术后常规用药预防治疗方法一方法二方法三一病区1437552.451857二病区58335060.03324263203117三病区1406747.862443ICU472961.71514四病区34223468.42104130159625012肛肠科18818698.946612018632154五病区1948945.885336102343792六病区31022973.8732197七病区3248325.6216671八病区39538497.2295289九病区21810849.548028572113153十病区2256127.111150十七病区28214350.7113130全院3391203860.108511187824460261365抗生素应用前三位：肛肠科、儿科、六病区，请各科室合理使用抗生素，请做到有样必采！14 2、2013年1-3月中医院院区临床科室抗生素使用率见表：科室调查人数使用人数抗生素使用率十一病区908291.11%十二病区905156.67%十三病区904448.89%十五病区905460.00%总计36023164.17%3、2013年第一季度I类切口抗生素调查表：科室调查人数抗生素使用使用率%一线数一线占%二线数二线占%三线数三线占%联合用药联合用药占%培养数培养率%眼17117110084.6816395.320四431330.23131000五563257.142578.13721.880九425021000二十五259360091000合计27421879.564621.117278.90眼科I类切口抗生素应用始终是100%；四、五病区I类切口抗生素应用较2012年第四季度明显降低。清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。14 五.2013年第一季度各项监测1、外科手术切口监测科室I类切口感染数感染率手术例数感染数感染率%二病区00023100四病区430015600五病区560012000九病区4007000眼科1710023100总计27400808002.2012年3月对外科医生进行手卫生及无菌操作专项检查，以暗访及部分抽查为主，共检查24名外科医生，八名医生换药时未带帽子，大部分医生都能做到换药前后洗手，个别医生换药时未带口罩、帽子。请各位外科医生重视手卫生，注意个人防护，避免手术切口感染。严格掌握无菌操作规范，例如泌尿道插管，避免导致尿路感染。以后检查时，如发现医生或护士无菌操作不规范，第一次给予警告，第二次发现，给予个人罚款50元。换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一个无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能搞定。换药确有很多讲究，恰到好处的换药往往能事半功倍。希望各科室重视无菌操作规范，希望外科医生加强学习无菌操作规范。无菌操作原则：一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂、均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。七、无菌盐水及酒精、新洁尔灭棉球罐每周消毒一次，容器内敷料如干棉球、纱布块等，不可装得过满，以免取用时碰在容器外面被污染。14 六.2013年第一季度运行病历及归档病历医院感染调查科室运行病历调查数医院感染人数归档病历调查数医院感染漏报数医院感染人数感染率一病区164600二病区156100三病区171107173.59四病区1755020.55五病区1661020.85六病区16164030.96七病区15911276.99八病区1454010.25九病区1649051.35十病区161710125.17十七病区1645072.39总计17437042661.77漏报2例，三病区、七病区各1例，每一例罚款50元。请各科室及时上报医院感染，以免漏报！上报比较及时的科室：十病区、七病区、六病区。14 七、2013年第一季度细菌院感分析第一季度本院细菌前五位的是：1.大肠埃希菌135株；2.肺炎克雷伯菌131株；3.金黄色葡萄球菌102株；4.白色念珠菌；5.铜绿假单胞菌78株；第一季度抗生素耐药率统计：抗生素名称耐药率药物敏感率中介率氨苄西林舒巴坦59.5733.73.74阿莫西林克拉维酸钾66.7732.480.75哌拉西林55.8239.784.4哌拉西林他唑巴坦2078.261.74头孢哌酮66.6733.330.00青霉素93.365.211.42苯唑西林72.3727.630.00头孢唑林98.471.530.00头孢曲松40600.00头孢噻肟53.5943.792.61头孢他啶4255.012.99头孢吡肟44.4452.073.49氨曲南49.5748.911.52美洛培南17.6581.880.47亚胺培南21.0974.884.03复方磺胺41.6158.390.00红霉素59.7531.548.71氨苄西林93.146.280.58万古霉素1.2396.712.06请各科室尽量参考本院抗生素耐药率应用抗生素！各科室要加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌的监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者，采取以下措施：1、加强监测；2、加强医务人员的手卫生；3、严格实施隔离措施；4、切实遵守无菌技术操作规程；5、加强医院环境卫生管理；6、加强抗菌药物的合理应用；七、加强对医务人员的教育和培训。14 医院感染与医院每个部门都是息息相关的，医疗器械的清洗、消毒、医务人员的手卫生等工作不可忽视，控制医院感染是医疗安全的重要组成部分。医院感染管理是医疗质量控制领域内一项全新的质量管理内容。严格执行消毒技术操作规范和工作标准，控制医院感染与保护病人的生命、促进疾病的康复、保护广大医务人员的健康、社会公共卫生问题息息相关，更是一项全新质量管理课题。八、2013年第一季度整改措施1.严格执行无菌操作，进一步提高医护人员手卫生依从性，提高医务人员防范意识；2.各病区医护人员，详细的向病人及家属合理宣教卫生护理知识，各科室，尤其是ICU、七病区，要制定合理的探视制度，控制探视人数，防止外源性传染。3.气管插管、泌尿道插管、静脉置管等各类侵入性操作时，要严格掌握指征，更要严格无菌操作技术，做好置管后护理，尽早拔管，缩短住院时间，减少医院感染。各科室尤其要做好导管相关血流感染、导管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎的预防与控制。4.各位医生护士要严格执行无菌操作，第二季度要对无菌操作技术进行考核。5.对长期卧床病人加强护理，勤翻身、拍背、及时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，必要时雾化吸入。床头抬高30度(病情允许下)，加强基础护理，进一步提高医疗护理质量。6.加强环境消毒，指导督促保洁人员认真的做好环境清洁消毒，特别ICU病房环境消毒，要通风换气、保持室空气新鲜、病房内整洁、减少探视人员，预防交叉感染。请ICU相关医护人员注意更换鞋子及衣服，带好帽子及口罩，做好个人防护，注意手卫生，避免交叉感染。7.注意穿戴医疗防护用具：尤其是传染科，带好口罩、帽子、必要时戴眼罩、穿隔离衣是预防医患双方感染、切断感染途径的手段之一。8.提高医护人员手卫生的依从性，严格执行手卫生规范，戴手套不能代替洗手。9.请各科室应用抗生素应做到有样必采，严格控制多重耐药菌感染，合理应用抗生素。*10.请眼科、耳鼻喉科尽量减少戊二醛侵泡器械。2013年4月普陀人民医院、中医院院感科14'