水电解质酸碱代谢失衡患者的护理ppt课件.ppt

第二章水、电解质及酸碱代谢失衡病人的护理 第一节概述正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调节下保持动态平衡状态。N、体液调节←────→体液平衡：是指体液在容量、分布和容质浓度方面保持相对恒定。当机体因某些疾病致使水、电解质与酸碱平衡出现失调。临床类型较多，外科以等渗脱水、低血钾症和代谢性酸中毒最为常见。平衡摄入排出 （二）体液分布：细胞内40%（女性35%）占体重组织间液15%60%细胞外20%血浆5%注：婴幼儿70%老年及肥胖女性50%此外第三间隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、关节液、滑膜液、房水等）占体重1～2% （三）  电解质分布：细胞内细胞外阳离子K+Mg2+Na+阴离子HpO42-、Pro-Cl-、HCO3- 二、体液平衡及调节（一）正常水平衡：摄入量ml排出量ml饮水1500排尿1500饮食700呼吸350代谢产水300皮肤蒸发500粪便150总计25002500 （二）电解质正常平衡：正常成人：血清Na+135～145mmol/L每日需要量6～10g血清K+3.5～5.5mmol/L每日需要量3～4g（三）正常体液的渗透压：290～310mmol/L（主要靠细胞内外阳离子维持） （四）体液平衡的调节：主要由肾脏通过N和内分泌系统（体液）：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统：维持正常渗透压（浓度失调）肾素—醛固酮系统：维持正常血容量（容量失调） 三、酸碱平衡及调节体液保持一定的酸碱度（动脉血PH7.35～7.45）才有利于细胞代谢和正常的生理活动人体在代谢过程中不断产酸和产碱,主要通过缓冲系统(如HCO3/H2CO3)、肾和肺三个系统调节，不致使PH改变，如果超过代偿能力，就会出现酸碱平衡失调。 第二节水和钠的代谢紊乱根据水、钠丢失程度，临床分：（一）高渗性缺水（二）低渗性缺水（三）等渗性缺水（四）水中毒 〖高渗脱水〗（hypertonicdehydration）（又称原发性缺水）缺水>缺钠，细胞外高渗，血清钠>150mmol/L【病因】①摄入不足—缺水源、禁食②丢水过多—高热、出汗、多尿肾衰、糖尿病、尿崩症（ADH分泌不足）等③高渗溶质摄入过多—输入高渗液、鼻饲 【病理生理】①缺水→口渴中枢→口渴饮水→渗透压↓②抗利尿激素（ADH）↑，尿少重吸收↑③血容量少→醛固酮↑→容量↑④细胞外高渗，水从细胞内移出导致细胞内脱水，易致脑血管损伤（见图）。细胞内血管组织间NaK+NaH2OH2OH2O 【临床表现】根据脱水程度及表现分三度：轻度缺水：除口渴外，无其他症状，丢失体重的2～4%中度缺水：极度口渴，乏力、尿少、口舌干燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁不安，丢失体重的4～6%重度缺水：除上述外，有体温上升，燥狂、幻觉、谵妄或精神萎糜，甚至昏迷抽搐，丢失>体重的6% 【诊断检查】1、尿少比重高>1.025以上。2、血液检查：血清钠>150mmol/L，血浆渗透压>310mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积↑【处理原则】1、消除病因2、及时补液补什么：水份，以补糖为主，适当补盐。补多少：可按公式计算，也可用估计法总补液量=累积量1/2+继续损失量+生理量怎么补：先糖后盐，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。 〖低渗脱水〗（hypotonicdehydration）（又称继发性缺水）缺水<缺钠血清钠<135mmol/L【病因】1、摄钠不足（医源性问题）2、钠丢失过多（消化液丢失、排钠性利尿剂、大面积烧伤）3、水份摄入过多（精神障碍、医源性） 【病理生理】1、低渗→抗利尿激素（ADH）↓，尿重吸收↓，早期尿量↑，后期尿量减少，尿比重低。2、血容量减少，休克。3、细胞外低渗→水流向细胞内→细胞内水肿（见图）。细胞内血管组织间NaK+NaH2OH2OH2O 【临床表现】1、轻度缺钠血清钠在135mmol/L以下。病人感软弱、疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。每公斤体重缺氯化钠0.5g。2、中度缺钠血清钠在130mmol/L以下。病人除上症外，有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，浅V萎陷，视力模糊，站立性晕倒。每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。3、重度缺钠血清钠在120mmol/L以下。病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷，常发生休克。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。 【诊断检查】1、尿液检查：比重低于1.010以下，尿钠及尿氯↓2、血液检查：血清钠<135mmol/L，血浆渗透压<290mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积、血尿素氮均↑ 【处理原则】低渗性缺水可致低血钠性休克、细胞肿胀及脑功能障碍，1、及时除因2、补液补什么：补充氯化钠（等渗盐水或用3～5%氯化钠）扩容恢复血容量。怎么补：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。 〖等渗脱水〗（isotonicdehydration）（又称急性失水、混合性失水）水钠丢失大致相等血清钠在正常范围，但血容量减少【病因】1、钠水的流失：（消化液丢失、出汗过多、感染损伤引起体液丢失、肾功不良、过度利尿等）2、钠水摄入不足（恶心、厌食、无食源）。3、体液不当积蓄（胸水、腹水、水肿等） 【病理生理】①等渗性脱水其渗透压无明显改变。②主要为细胞外液量迅速减少，而引起肾素—醛固酮系统分泌↑—远曲肾小管对钠水重吸收↑，以代偿维持血压。③细胞外液进一步减少→血容量减少，休克（见图）。细胞内血管组织间NaK+NaH2OH2OH2O 【临床表现】兼有缺水缺钠的临床症状1、缺水症状：如少尿、恶心、乏力、厌食、皮肤口唇干燥，眼眶下陷，但口喝不明显，缺水占5%。2、缺钠症状：主要是血容量减少症状：颈V下陷、脉细速、血压下降。当体液丢失6～7%时有明显休克症状。且伴酸中毒。【诊断检查】1、尿液检查：量少或无尿，比重高。2、血液检查：血钠、氯正常，RBC、Hb、红细胞压积↑。 【处理原则】1、及时除因2、补液，补什么：补充等渗盐水和平衡盐液为主。补多少：可按公式计算，也可用估计法，总量=累积损失量1/2+继续损失量+生理量怎么补：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。 【护理诊断问题】1、体液不足与高热、呕吐、胃肠减压等体液丢失过多后钠、水摄入不足有关。2、潜在并发症：低血容量性休克。3、营养失调：低于机体需要量与禁食、呕吐等有关。4、有便秘的危险与体液丢失、活动减少、肠蠕动减少有关。 【护理措施】（一）维持充足体液量1、去除病因2、实施液体疗法（1）定量（生理量+已丧失量1/2+继续丧失量）（2）定性（缺什么、补什么）（3）定时（先快后慢、先浓后淡、见尿补钾，见重加钠）3、准确记录液体出入量（饮食、补液、小便、呕吐）4、疗效观察（精神状态、脱水征、生命体征、辅助检查，即生化值、CVP、尿量、尿比重等） 【护理措施】（二）纠正液体过多1、加强观察（脑水肿、肺水肿）2、去除病因和诱因3、相应治疗及护理（控制入量、脱水、透析）（三）维持皮肤粘膜完整性加强观察、预防压疮、防口腔炎（四）加强防范，减少受伤的危险监测生命体征、加强安全防护 【健康教育】1、高温作业和高强度活动出汗多时，应及时补水。2、有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者应及早就诊治疗（口服糖盐水）。 【小结】正常人水电解质及酸碱是在体液的调节下保持动态平衡状态，此平衡被打破就会出现水电解质失衡。临床水电失衡分三种：高渗性缺水以失水为主，表现口渴、尿少、皮肤弹性差、血钠高。治疗以补水为主。低渗性缺水以失钠为主，表现疲乏、头晕、站立性晕倒、血钠低，治疗补钠为主。等渗性缺水最常见、水钠丢失几乎相等，表现为血容量减少征，休克明显，处理既补水又补钠。护理措施：除因、定量、定性、定时实施液体疗法或纠正液体过量，记出入量，进行疗效观察，防止皮肤粘膜受损，加强安全防护，减少受伤的危险。 钾代谢异常正常血清钾浓度3.5～5.5mmol/L。血清钾低于3.5mmol/L，称为低钾血症；血清钾高于5.5mmol/L，称为高钾血症。临床上以低钾血症常见。（一）低钾血症1、病因病理：（1）摄入不足，如长期禁食。（2）丧失增加，如频繁严重的呕吐、腹泻、长期胃肠减压或利尿者。（3）钾离子向细胞内转移，如代谢性碱中度或糖原合成、蛋白质合成时。 2、临床表现：（1）神经肌肉兴奋性降低，软弱无力（最早出现），抬头翻身费力，软瘫，腱反射降低。（2）消化系统改变：腹胀、肠鸣音减弱或消失。（3）循环系统改变：心肌应激性增强，出现心悸、心律不齐、血压下降。（4）中枢神经系统抑制：表情淡漠、嗜睡，甚至昏迷。3、辅助检查：血清钾低于3.5mmol/L；心电图T波低平、倒置，ST段下降，QT间期延长，如有U波出现，则可确诊。 4、治疗要点：（1）控制病因：如止吐、止泻。（2）防止并发症：（3）及时补钾：坚决禁止将10%氯化钾溶液直接静脉注射。5、护理措施：静脉补钾必须要注意四原则：（1）不宜过早：见尿补钾。补钾时，成人尿量每小时不得少于40ml。（2）不宜过浓：浓度不得高于0.3%。（3）不宜过快：成人静脉滴入不得超过30-40gtt/min。（4）不宜过多：每日补钾量不得高于5g。 （二）高钾血症1、病因病理：（1）入量过多（2）排出减少（3）酸中毒（4）分解代谢增强，如严重的组织损伤。2、临床表现：（1）神经肌肉系统：轻度高血钾病人应激性增加，病人可有手足感觉异常，疼痛，肌肉轻度抽搐。重度的高血钾病人则应激性减低，病人常出现四肢无力，腱反射消失甚至迟缓性麻痹。（2）心血管系统：心室纤维颤动、心搏骤停，或心律不齐，心跳减慢而停止。（3）胃肠道系统：可出现恶心呕吐，小肠绞痛、腹泻。 3、辅助检查：（1）血清钾高于5.5mmol/L。（2）心电图改变，T波高尖，QRS波增宽，QT间期延长等。4、治疗要点：（1）停用一切含钾的药物或溶液。（2）降低血钾浓度①禁钾；②抗钾：应用钙剂；③转钾：碱化细胞外液，促钾转入细胞内；④排钾透析等方法。（总结：禁、抗、转、排钾） 5、护理措施：遵医嘱做好降低血钾的一切措施。预防高钾血症做到：（1）控制原发疾病，如改善肾功能；（2）保证外科病人有足够的热量供给，避免蛋白质、糖原的大量分解而释放钾离子；（3）严重创伤者，给彻底清创，控制感染；大量输血时不输注久存的库血；（4）静脉补钾应遵守“不宜过早、不宜过多、不宜过浓、不宜过快”的原则。 （一）代谢性酸中毒1、病因病理：（1）体内产酸过多，排酸减少。（2）HCO3丢失过多。2、临床表现：（1）呼吸改变，呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼气有酮味。（2）口唇樱红，心率快而弱，血压下降。（3）中枢神经表现精神萎靡，头痛、头晕、嗜睡等抑制表现。 3、辅助检查血PH值低于7.35，血HCO3↓、CO2CP↓、BE↓、尿量强酸性。4、治疗要点（1）控制病因（2）纠正酸中毒：5%碳酸氢钠首选，也可用11.2%乳酸钠。在使用碱性药物纠正代酸后，血中钙离子浓度降低，可出现手足抽搐，应经静脉给予葡萄糖酸钙治疗。 5、护理措施（1）密切观察病情变化（2）消除或控制导致代酸的危险因素（3）使用碱性药物｛静注5%NaHCO3溶液时要注意？｝（4）预防并发症 谢谢！